Гортань.

Гортань (larynx) – відділ дихальної системи, є також органом голосоутворення. Займає середнє положення в передній області шиї, де щитовидний хрящ утворює виступ гортані (кадик, або адамове яблуко).

Скелет гортані представлений хрящами – непарними (надгортанник, щитовидний, перстнеподібний) і парними (черпаловідние, рожковидная і клиновидні), які з’єднані між собою суглобами і зв’язками. Надгортанник, рожковидная і клиновидні хрящі є еластичними, решта – гіаліновими (в літньому віці можуть костеніти).

У дорослих гортань розташовується на рівні IV-VI шийних хребців, у дітей – вище на один хребець, в старечому віці – нижче. Вгорі гортань з’єднана з під’язикової кісткою щітопод’язичной мембраною, внизу – зв’язкою з трахеєю. Спереду гортань прикрита шийної фасцією і подпод’язичная м’язами: грудинно-під’язикового, грудінощітовіднимі, щіто-під’язикова, лопатково-під’язикового, які фіксують гортань в певному положенні. Спереду і з боків гортань охоплюють частки щитовидної залози.

Порожнина гортані можна умовно розділити на три відділи. Верхній – розширений відділ (переддень гортані), простягається від входу в гортань до складок передодня і розташованої між ними щілини передодня. Середній – найвужчий (міжшлуночкової) обмежений зверху переддверно складками і щілиною передодня, знизу – голосовими складками і розташованої між ними голосовою щілиною; з боків міжшлуночкової відділ триває в правий і лівий шлуночки гортані. Нижній відділ (подголосовая порожнину) знаходиться між голосовою щілиною і трахеєю.

Порожнина гортані вистелена слизовою оболонкою, покритою миготливим епітелієм (крім голосових складок, частини хрящів і надгортанника, де епітелій багатошаровий плоский), містить значну кількість серозно-слизових залоз. У підслизової основі гортані розташована фіброзно-еластична мембрана, що складається з двох частин: чотирикутної мембрани в стінці присінка і еластичного конуса в стінці подголосовой порожнини. Верхній вільний край еластичного конуса є голосовий зв’язкою, яка з прилеглою до неї голосової м’язом входить до складу голосової складки.

Розрізняють м’язи гортані: розширюють голосову щілину (задня перстнечерпаловидной м’яз) і суживающие її (латеральна перстнечерпаловидной м’яз, щіточерпаловідная); (поперечну черпаловідних і косі черпаловідние) останні тривають в черпалонадгортанной м’язи, що звужують вхід в гортань; м’язи, напружують (натягує) голосову зв’язку, – перстнещітовідная і голосові м’язи.

Кровопостачання гортані забезпечують верхні і нижні гортанні артерії (гілки верхньої та нижньої щитовидних артерій). Верхня щитовидна артерія – гілка зовнішньої сонної артерії, нижня гілка щітошейного стовбура підключичної артерії. Основний відтік крові йде через верхню щитовидну у внутрішню яремну вену. Лімфовідтікання в основному здійснюється в глибокі шийні і претрахеальние лімфатичні вузли. Іннервують гортані гілки симпатичних стовбурів і блукаючих нервів – верхній гортанний і нижній гортанний (від поворотного гортанного) нерви.

Дослідження гортані включає зовнішній огляд, пальпацію, непряму і пряму ларингоскопію, стробоскопи, мікроларінгостробоскопію, електроглоттографію. Основними методами дослідження гортані є непряма і пряма ларингоскопія з використанням відповідно гортанного дзеркала і ларингоскопа. Додатковий метод дослідження гортані – стробоскоп. Її проводять за допомогою стробоскопів; спалаху електронної лампи приладу автоматично налаштовуються на певну частоту відповідно звуку голосу досліджуваного при непрямій ларингоскопії. Спалаху лампи синхронні амплітуді коливань голосових складок, що створює стробоскопічний ефект, тобто гадану нерухомість складок при фонації; якщо спалаху лампи будуть трохи відставати, можна спостерігати уповільнене рух голосових складок. Це дозволяє виявляти мінімальні порушення рухливості кожної голосової складки при різних захворюваннях. При мікроларінгостробоскопіі стробоскоп оснащений збільшувальним пристроєм. Електроглоттографія призначена для вимірювання імпедансу (рухливості) гортані з метою виявлення характеру коливання голосових складок.

ПАТОЛОГІЯ
Вади розвитку гортані зустрічаються рідко, до них відносяться аномалії розвитку хрящів гортані, формування мембран і зрощень, особливо в області голосової щілини. Вади розвитку Г. нерідко супроводжуються вродженою стридором – свистячим шумом, що виникають під час вдиху. Діагноз зазвичай не викликає труднощів. Лікування полягає в розтині спайок і мембран. Прогноз залежить від ступеня порушення дихальної та ковтальної функцій.

ПОШКОДЖЕННЯ
Розрізняють зовнішні і внутрішні травми. Зовнішні підрозділяються на закриті та відкриті (поранення). До закритих відносять забиті місця, здавлення, переломи хрящів гортані і під’язикової кістки, відриви гортані від трахеї. Відкриті ушкодження або поранення бувають різані, колоті, рвані, вогнепальні. Внутрішні травми в залежності від діючого фактора, що ушкоджує ділять на хімічні, термічні і механічні.

Закриті ушкодження характеризуються розвитком підшкірної емфіземи, порушеннями голосу, дихання, ковтання. Іноді з’являється кашель і кровохаркання. Клінічні симптоми залежать від характеру пошкодження. Так, при розриві гортані особливо різко виражена припухлість і зміна конфігурації шиї, при цьому підшкірна емфізема може поширитися на обличчя, груди, верхні кінцівки. При відриві гортані від під’язикової кістки характерний симптом довгої шиї і балотування шкіри під місцем розриву. Різкий біль при пальпації, незвичайна рухливість окремих частин скелета гортані або під’язикової кістки свідчать про перелом хрящів Г. При відкритих пошкодженнях гортані через рану з шумом входить і виходить повітря, виділяється піниста мокротиння, слиз, іноді слина і їжа.

Хворого з пошкодженням гортані необхідно доставити в стаціонар. При закритих підшкірних розривах і поширенні емфіземи проводиться оголення місця розриву і первинна обробка рани: зупинка кровотечі, зшивання розірваних тканин, репозиція хрящів і їх зшивання. При відриві гортані від під’язикової кістки виконують ларінгопексію – фіксацію гортані. При необхідності проведення трахеостомії її виконують нижче місця пошкодження. При відкритих пошкодженнях проводять первинну обробку рани з подальшим пошаровим ушиванням тканин.

Пошкодження внутрішньої поверхні гортані виникають при дії полум’я, гарячого диму, пари, а також при проковтуванні концентрованих розчинів кислот і лугів або вдиханні їхніх парів. Постраждалого необхідно доставити в стаціонар. Лікувальні заходи при опіках полягають у проведенні інгаляцій гідрокортизону ацетату (125-150 мг) або преднізолонгемісукціната (30-60 мг), антибіотиків (бензилпеніциліну натрієвої солі 500 000 ОД або ампіциліну натрієвої солі 0,5 г) на фізіологічному розчині хлориду натрію (20-30 мл) 3-4 рази на добу. При появі ознак бронхоспазму здійснюють також інгаляції 2,4% розчину еуфіліну, 1 мл 0,1% розчину атропіну і 1 мл 1% розчину димедролу на фізіологічному розчині хлориду натрію (20-30 мл). Місцеве лікування поєднується з введенням гідрокортизону ацетату (125 мг) або преднізолонгемісукціната (30 мг) 2-3 рази і добу внутрішньом’язово, антибіотиків, вітамінів С, В1, В6. При сильному кашлі дають протикашльові, відхаркувальні засоби. При розвитку вродженої дихальної недостатності внаслідок набряку слизової оболонки гортані, голосових складок та неефективності інгаляцій проводиться трахеостомія. Опік гортані, як правило, ускладнюється розвитком гнійного трахеобронхіту і пневмонії, що слід враховувати при проведенні лікувальних заходів.

ЗАХВОРЮВАННЯ
Частіше зустрічається ларингіт, рідше – абсцес і флегмона, які зазвичай виникають як ускладнення інфікованих поранень гортані або фолікулярної ангіни. При абсцесі (флегмоні) гортані спостерігаються висока температура, сильний біль у горлі, иррадиирующие в вуха, глухий голос, утруднене дихання, нерідко задуха. Збільшені і болючі регіонарні лімфатичні вузли. При ларингоскопії виявляють гіперемію і набряклість слизової оболонки, більш виражені у вогнищі запалення. Через 2-3 дні після початку захворювання процес як би обмежується, в центрі зони розм’якшення з’являється гнійник. Лікування проводять в стаціонарі. Призначають антибіотики широкого спектру дії, при дозріванні гнійника його розкривають. Прогноз, особливо при флегмоні, серйозний, можуть розвинутися сепсис, асфіксія, гнійний медіастиніт, а також хондроперихондрит – запалення охрястя і хрящів гортані.

Хондроперихондрит може бути не тільки ускладненням флегмони гортані, він розвивається при вірусних інфекціях (наприклад грипі) і пораненнях гортані. Відзначаються висока температура, болі в області гортані, утруднене дихання, порушення ковтання, зміна голосу. Зміни гортані залежать від характеру ураження. Так, при гнійному хондроперихондрит надхрящніцей потовщується і відшаровується, сам хрящ розплавляється. При цьому утворюється порожнина і Свіщевої хід. При продуктивному процесі інфільтрати рубцюються або просочуються вапном. Іноді при гнійному процесі омертвілий хрящ инкапсулируется. Міцні стінки капсули розплавляються, і через свищ виділяються секвестри. Лікування консервативне (призначають антибіотики широкого спектру дії) і оперативне (за наявності в хрящах Г. деструктивного процесу). Прогноз, як правило, сприятливий, проте можливі рубцеві зрощення гортані. У цих випадках проводять ларінгопластіку – висічення рубців і пересадку шкірних клаптів.

Сторонні тіла потрапляють в гортань в основному з порожнини рота, що частіше спостерігається у дітей, що мають звичку тримати в роті дрібні предмети. Сторонні тіла гортані завжди викликають нападоподібний рефлекторний кашель. При фіксації чужорідного тіла між голосовими складками часто спостерігається охриплість голосу.

Дифтерія гортані (дифтерійний круп) зустрічається частіше у дітей. Характеризується утворенням фібринозного ексудату в області голосових складок і під ними, вираженої клин симптоматикою (осиплість голосу, грубий гавкаючий кашель і ін), розвитком стридора і ларінгостеноз.

Туберкульоз гортані частіше є ускладненням туберкульозу легенів. Скарги хворих (першіння в горлі, осиплість голосу, порушення ковтання і ін) залежать від стадії, локалізації, поширеності і форми процесу. При діагностиці слід враховувати анамнез, скарги, загальний стан хворого, дані лабораторного дослідження. Хворого з підозрою на туберкульоз гортані слід направити до лікаря-фтизіатра або оториноларинголога.

Сифіліс гортані зустрічається порівняно рідко, як правило, у вторинному і третинному періодах хвороби. Клінічна картина залежить від локалізації і стадії захворювання. Хворих турбує відчуття стороннього тіла, незручність при ковтанні і біль, може спостерігатися захриплість, при ураженні задньої стінки гортані та подголосовой порожнини – утруднене дихання. При підозрі на сифіліс гортані хворого слід направити до лікаря-оториноларинголога.

Паралічі гортані бувають односторонніми і двосторонніми. Вони виникають при ларингіті, пухлинах середостіння, якщо вони розташовані поблизу поворотного нерва, і ряді інших захворювань. При односторонньому паралічі гортані відзначається захриплість, при двосторонньому – задуха. Діагноз встановлюють на підставі скарг хворого і результатів клінічного обстеження, уточнюють при непрямій ларингоскопії. Лікування спрямоване на основне захворювання. При асфіксії проводять трахеостомії, в подальшому – ларінгопластіку.

Пухлини гортані бувають доброякісними і злоякісними. З доброякісних найчастіше зустрічаються папіломи і фіброми, рідше – ангіоми, аденоми, ліпоми, міксоми і невриноми. Папіломи локалізуються на голосових складках, іноді на гортанний поверхні надгортанника, фіброми – зазвичай з одного боку в області вільного краю передньої третини голосової складки. М’яка папілома – гроздьевідних освіту темно-червоного забарвлення; тверда папілома – дрібнобугристі сіро-білого кольору. Фіброма має вигляд округлого освіти, покритого гладкою слизовою оболонкою і може бути від блідо-рожевого до темно-багряною. Розрізняють щільні, м’які і набряклі фіброми. Основним симптомом пухлини є захриплість різної інтенсивності. При значних розмірах пухлини можливі афонія та утруднення дихання. При малігнізації доброякісних пухлин захриплість посилюється, з’являються болі в гортані і мокрота з прожилками крові.

При ларингоскопії спостерігається інфільтрація підстави пухлини і навколишніх тканин, іноді обмеження рухливості ураженої половини гортані. Уточнюють діагноз за допомогою рентгенологічного дослідження. Однак характер пухлини може бути виявлений тільки при морфологічному дослідженні. Біопсію виконують під час ларингоскопії. Лікування доброякісних пухлин зазвичай оперативне.

Ряд поразок гортані (лейкокератоз, лейкоплакию і пахідермії) розглядають як передпухлинні стани. Вони підлягають видаленню з обов’язковим гістологічним дослідженням.

З злоякісних пухлин зустрічаються рак і саркома. Рак гортані по частоті займає перше місце серед злоякісних новоутворень верхніх дихальних шляхів. Зустрічається в основному у чоловіків у віці від 35 до 65 років. Зазвичай виникає на тлі різних патологічних змін у гортані: доброякісних пухлин, деструктивно-проліферативних та хронічних запальних процесів. Істотну роль у виникненні раку гортані відіграє збільшення в навколишньому середовищі канцерогенних речовин, вплив професійних і побутових шкідливостей (куріння, вживання алкоголю). Протягом раку і симптоматика багато в чому залежать від локалізації. Пухлини передодня Г мають найбільш злоякісний характер. Хворий скаржиться на поперхіваніе і біль при ковтанні, однак ці симптоми нерідко з’являються вже при поширеному процесі. Відсутність симптомів в початковому періоді є частою причиною пізнього звернення хворих до лікаря. Рак голосових складок протікає більш сприятливо. Початкові симптоми з’являються навіть при невеликих розмірах пухлин. Самим раннім симптомом служить стійка охриплість, що підсилюється в міру збільшення пухлини і перехідна в афонию. При поширенні пухлини на передню коміссуру з’являється кашель, а при проростанні в товщу голосової складки або черпаловидного хряща виникає нерухомість одній з половин гортані, що супроводжується утрудненням дихання, поперхіваніе і кашлем під час прийому їжі. Рак подголосовой порожнини має несприятливий перебіг, рано з’являється утруднення дихання. Хрипота приєднується тільки при залученні в процес голосової складки.

При будь-якій локалізації раку спостерігаються кашель з мокротою, іноді з домішкою крові, запах з рота за рахунок розпаду пухлини і приєднання інфекції, кровотечі. При рості пухлини змінюється конфігурація хрящів гортані, згладжуються їх контури, з’являються болі, иррадиирующие в одне або обидва вуха, або болю, пов’язані з прийомом їжі; порушується акт ковтання. Можливе попадання їжі і слини в дихальні шляхи, що нерідко призводить до розвитку аспіраційної пневмонії. Основний шлях метастазування раку гортані – лімфогенний, але можливий і гематогенний шлях. Віддалені метастази спостерігаються найчастіше в легенях.

Саркома становить приблизно 1-2,5% випадків злоякісних пухлин гортані. Клінічні прояви залежать від локалізації пухлини. Так, при ураженні голосових складок з’являється охриплість голосу, при залученні в процес надгортанника і черпаловідних області – утруднене ковтання.

Для ранньої діагностики пухлин гортані велике значення має ретельно зібраний анамнез та клінічне обстеження хворого. Для встановлення локалізації пухлини, форми росту і стадії захворювання проводять огляд шиї і пальпацію гортані, визначають рухливість органу, стан шийних лімфатичних вузлів та їх взаємозв’язок з судинно-нервовими пучками шиї, щитовидної залозою і глоткою. За допомогою непрямої і прямої ларингоскопії з’ясовують локалізацію і розмір ураження, характер пухлини, стан голосової щілини, рухливість обох половин гортані. Рентгенологічне дослідження включає томографію у фронтальній та боковій проекціях. Завершальним етапом обстеження хворого є вивчення біопсійного матеріалу.

В залежності від локалізації, характеру і стадії пухлини використовують різні методи лікування: оперативне втручання, променеву і комбініровавную терапію. У запущених випадках застосовують протипухлинні засоби. Найбільш сприятливий прогноз при розташуванні ракової пухлини на голосових складках, поганий – при раку передодня гортані і пухлинах, що мають Інфільтруючий зростання.

Операції на гортань здійснюють в основному при пухлинах, кистах, рубцевих розростаннях. В якості хірургічного доступу при таких операціях використовують серединне розсічення гортані (ларвіготомію): по середній лінії шиї розрізають шкіру і м’які тканини, поділяють платівки щитовидного хряща, конічну зв’язку та дугу персневидно хряща, слизову оболонку, потім гострими гачками обидві половини гортані розводять в сторони і виконують основну частину операції. У ряді випадків краю слизової оболонки гортані підшивають до країв шкірного розрізу і формують ларінгофіссуру або ларингіт. При злоякісних пухлинах гортані в залежності від поширення пухлини гортань видаляють (ларінгектомія), проводять односторонню резекцію органа (геміларінгектомія) або застосовують інші методи часткового видалення гортані. Після ларінгектоміі пацієнта навчають мови за допомогою псевдоголос, механізм утворення якого полягає в тому, що завдяки тренуванню м’язів стравоходу і глотки пацієнт відтворює звуки, при цьому формування слів відбувається як звичайно, за допомогою язика, зубів, губ.

Comments are closed.