Гомілка.

Гомілка (crus) – сегмент нижньої кінцівки, обмежений колінних і гомілковостопних суглобів. Розрізняють передню та задню області гомілки, межа між якими проходить зсередини по внутрішньому краю великогомілкової кістки, а зовні – по лінії, що йде від заднього краю головки малогомілкової кістки до заднього краю зовнішньої щиколотки.

Шкіра гомілки тонка, досить рухлива. Підшкірна клітковина розвинена помірно. У задній області гомілки вона містить поверхневі вени і нерви. У підшкірній клітковині проходять нерви гомілки і стопи. Фасція гомілки покриває підлеглі тканини на всьому її протязі, зрощена з гребенем і медіальної поверхнею великогомілкової кістки. У нижній третині гомілки фасція стоншена. Від фасції гомілки в глибину тканин відходять перегородки, які обмежують чотири фасціальні простору (переднє, бокове і два задніх), що містять м’язи, судини і нерви.

Кісткової основою гомілки є великогомілкова і малогомілкова кістки, з’єднані між собою міжкісткової перетинкою. На передній поверхні гомілки пальпується передній край великогомілкової кістки, у верхній третині – горбистість великогомілкової кістки (місце прикріплення зв’язки надколінника).

М’язи гомілки поділяють на три групи: передню (розгиначі стопи і пальців), зовнішню (малогомілкової м’язи, що проводять згинання, відведення і пронація стопи) і задню (згиначі стопи і пальців). Найбільш потужною з них є литковий м’яз.

Кровопостачання гомілки здійснюють задня і передня великогомілкової артерії. Венозний відтік відбувається по однойменних венах у підколінну вену, відтік лімфи – до пахових і підколінних лімфатичних вузлів. Іннервація гомілки забезпечується за рахунок большеберцового і загального малогомілкового нервів. Судини і нерви гомілки показані на малюнках 3-6.

При обстеженні хворого використовують дані анамнезу, огляд, пальпацію, вимірювання довжини і окружності гомілки на різних рівнях. Для отримання порівнянних результатів вимірювань частіше орієнтуються на верхівки щиколоток йди головки малогомілкової кістки. Застосовують рентгенографію (у прямій і бічній проекціях), термографію, ультразвукове дослідження та ін

Вади розвитку. До них відносяться рідко зустрічаються вроджені помилковий суглоб, амниотические перетяжки та ряд інших. Частіше спостерігаються викривлення гомілки у фронтальній площині (crura vara et valga), які зазвичай поступово коригуються самостійно в процесі росту дитини. Значно рідше виникають деформації гомілки у сагітальній площині. Вроджені деформації і укорочення гомілки бувають одно-або двосторонніми. Для уточнення діагнозу проводять рентгенологічне дослідження, в деяких випадках ангіографію.

Лікування вад розвитку гомілки починають відразу після народження дитини під наглядом ортопеда. Воно може бути консервативним (протезування, ортопедичне взуття, ЛФК, масаж, фізіотерапія) або оперативним (остеотомія, подовження гомілки та ін.) Основним завданням лікувальних заходів є усунення деформації гомілки і створення умов для відновлення опороспособность нижньої кінцівки в цілому. Успіх реабілітації дітей з вадами розвитку гомілки можна оцінити лише після закінчення росту.

Пошкодження гомілки спостерігаються часто. Серед механічних травм м’яких тканин гомілки найбільше місце займають закриті ушкодження: забиття, відшарування шкіри, підшкірні розриви фасцій і м’язів. Після забитого окістя виникає посттравматичний періостит. При розриві фасції може утворитися м’язова грижа. Різкий стрибок або удар по напруженою м’язі можуть привести до її повного або часткового розриву, частіше зовнішньої головки литкового м’яза. Лікування консервативне. У перші дні призначають місцево холод і спокій. При великих пошкодженнях м’яких тканин гомілки застосовують іммобілізацію до 2 тижнів., Потім ЛФК і фізіотерапію.

Одним із часто зустрічаються ушкоджень м’яких тканин гомілки є розрив п’яткового (ахіллового) сухожилля. Механізм травми може бути прямим (удар по сухожиль в момент напруги триголовий м’язи гомілки) або непрямим (наприклад, при стрибку). Хворі вказують на характерний тріск під час розриву, потім у них порушується хода – неможливо підведення на носок на пошкодженій нозі. При огляді та пальпації визначають характерне западіння сухожилля – діастаз між його дистальним і проксимальним фрагментами. Лікування, як правило, оперативне. Необхідна іммобілізація приблизно на 6 тижнів, при якій стопі спочатку надають положення підошовного згинання, а через 3 тижні. гіпсову пов’язку замінюють, виводять стопу і среднефізіологіческое положення. Після припинення іммобілізації призначають ЛФК, масаж, фізіотерапію. Працездатність відновлюється через 3-4 міс. Якщо розрив сухожилля стався у зв’язку з дистрофическим його поразкою, то навантаження обмежують на строк до 12 міс.

Серед відкритих ушкоджень м’яких тканин гомілки спостерігаються рвано-забиті, різані, колоті рани та ін Лікування здійснюють за загальними правилами лікування ран.

Переломи кісток гомілки (відкриті та закриті) складають близько 10% всіх переломів кісток. Виділяють переломи виростків великогомілкової кістки, діафізів і кісточок кісток гомілки, а також переломи головки малогомілкової кістки, відривні переломи горбистості великогомілкової кістки. Переломи дистального і проксимального кінців кісток гомілки є внутрішньо-або навколосуглобових. Переломи кісток гомілки у верхній, середній і нижній третині діафіза можуть бути косими або спіралеподібними. Пошкоджуються великогомілкова кістка або обидві кістки гомілки в результаті ротації гомілки при фіксованій стопі, падіння на ноги та ін Рідше відзначаються поперечні йди осколкові переломи кісток гомілки.

При закритих переломах кісток гомілки спостерігаються патологічна рухливість, зсув і крепітація уламків, деформація гомілки, швидко наростають набряк, гематома, біль, порушується функція кінцівки. Не настільки яскраві клінічні прояви відзначаються при ізольованих переломах кісток гомілки без зміщення, коли може бути збережена опороспособность кінцівки. При переломах діафіза великогомілкової кістки центральний отломок зазвичай зміщується всередину і вперед, а периферичний – назад і повертається назовні. Для уточнення діагнозу велике значення має рентгенографія кісток гомілки. Рентгенограми повинні виконуватися в двох проекціях на плівці великого формату, оскільки рівні переломів великогомілкової та малогомілкової кісток часто не збігаються. При прямому механізмі травми з локалізацією перелому у верхній третині гомілки (так звані бамперні переломи) необхідно цілеспрямовано досліджувати стан зв’язкового апарату колінного суглоба, клінічні прояви пошкодження якого іноді нівелюються. Переломи верхньої третини гомілки можуть супроводжуватися ушкодженням судин і нервів, кровотечею і посттравматичним набряком, який при збереженні цілості фасцій може швидко наростати. У подібній ситуації потрібна термінова фасціотомія.

Лікування закритих переломів кісток гомілки залежить від типу пошкодження, ускладнень, характеру зміщення відламків та ін При ізольованих закритих переломах кісток гомілки без зміщення репозиція не потрібно. У більшості випадків необхідна іммобілізація за допомогою циркулярної гіпсової пов’язки, яку накладають від стопи до колінного суглоба або до середньої третини стегна. При переломах великогомілкової кістки з косою площиною зламу осьову навантаження на кінцівку дозволяють приблизно через 2 міс., При поперечній площині зламу – через 4-6 тижні. Загальна тривалість іммобілізації до 3 міс. Працездатність відновлюється через 2-3 тижнів. після зняття гіпсової пов’язки. У період іммобілізації призначають ЛФК, фізіотерапію, а після її припинення додатково гідрокінезотерапія та масаж. При ізольованих переломах малогомілкової кістки в нижній третині накладають U-подібну пов’язку до коліна, а при переломі у верхній і середній третині – тутор на гомілці. Тривалість іммобілізації 4 тижнів., Дозоване навантаження дозволяють з 2-го тижня; працездатність відновлюється через 4-5 тижнів. При переломах обох кісток Г. без зміщення іммобілізацію здійснюють циркулярної гіпсової пов’язкою на 21/2-4 міс. Дозоване навантаження при поперечно розташованої площині зламу дозволяють через 4 тижні., А при косою – не раніше ніж через місяць. Працездатність відновлюється через 2-4 тижнів. після припинення іммобілізації.

У випадках переломів кісток гомілки зі зміщенням показано лікування в стаціонарі. Зазвичай репозиція досягається за допомогою скелетного витягнення протягом 1 міс. Потім на 2-3 міс. накладають гіпсову пов’язку, після чого дозволяють дозоване навантаження. Працездатність відновлюється через 4-5 міс. При поперечних переломах кісток Г. зі зміщенням частіше вдаються до відкритої репозиції відламків з наступним остеосинтезом. Якщо остеосинтез стабільний (а це основна вимога до нього) функціональне лікування починають з перших днів і поступово збільшують осьову навантаження. Відкрите співставлення уламків і остеосинтез абсолютно показані при інтерпозіціі м’яких тканин між кістковими фрагментами. Основними видами остеосинтезу на гомілки є накісткового (за допомогою пластин) і зовнішній позавогнищевий за допомогою дистракційного-компресійних апаратів. Лікування переломів кісток Г. на двох рівнях (так званих подвійних переломів) без зміщення уламків консервативне, при зміщенні показаний остеосинтез. Консолідація уламків в цих випадках зазвичай більш тривала, термін її може в 2 рази перевищувати такої при звичайних діафізарних переломах гомілки. Працездатність відновлюється через 7-9 міс.

У дітей зустрічаються поднадкостнічного переломи, епіфізеоліз і остеоепіфізеолізи зі зміщенням або без нього. Вертикальні трансепіфізарние переломи по внутрішньому краю великогомілкової кістки супроводжуються ушкодженням зони росту з передчасним її закриттям по лінії перелому, що веде до відставання росту медіального краю великогомілкової кістки з розвитком варусной деформації. Після закінчення росту скелета показано оперативне виправлення деформації.

Для відкритих і вогнепальних переломів гомілки характерно кровотеча, часто спостерігається травматичний шок. Протягом перелому може ускладнюватися нагноєнням, частіше, ніж при закритих переломах, відзначаються сповільнена консолідація або незрощення. Перша допомога – накладення кровоспинний джгута, асептичної пов’язки, транспортної шини і проведення протишокових заходів. Постраждалого доставляють в хірургічне відділення, де йому проводять первинну хірургічну обробку рани. Подальша тактика залежить від характеру ускладнень, серед яких значне місце займає остеомієліт кісток гомілки.

При пошкодженнях гомілки, що супроводжуються значною травмою м’яких тканин, судин і нервів з порушенням життєдіяльності дистального фрагмента, іноді доводиться виконувати ампутацію. При травматичному отчлененнимі дистальної частини нижньої кінцівки на рівні верхньої і середньої третини гомілки накладають кровоспинний джгут, асептичну пов’язку, транспортну шину; потерпілого терміново доставляють до стаціонару. При отчлененнимі на рівні нижньої третини гомілки може бути зроблена спроба реплантації з використанням мікрохірургічної техніки. Потерпілого і отчлененнимі сегмент кінцівки необхідно терміново доставити в спеціалізоване мікрохірургічне відділення. У цих випадках первинна хірургічна обробка в стаціонарі за місцем травми не проводиться. Отчлененнимі сегмент кінцівки поміщають в поліетиленовий пакет, його – у другій пакет, в який наливають воду і кладуть шматочки льоду (слід уникати заморожування тканин).

ЗАХВОРЮВАННЯ
Серед захворювань Г. переважає судинна патологія – облітеруючі ураження судин кінцівок, варикозне розширення вен і посттромбофлебітичний синдром. Хронічна венозна недостатність нижніх кінцівок проявляється набряком стоп і гомілок, больовим синдромом і трофічними порушеннями в нижній третині гомілки аж до формування трофічних виразок. В результаті гіпокінезії, наприклад при тривалому постільному режимі після операції (особливо в осіб похилого віку), можливий флеботромбоз гомілки, який є частим джерелом тромбоемболії легеневих артерій. Гострий тромбофлебіт спостерігається при варикозному розширенні поверхневих або глибоких вен гомілки, у зв’язку із запаленням м’яких тканин гомілки, після оперативних втручань.

Із запальних процесів на гомілки зустрічаються лімфангііта. фурункул, карбункул, бешихове запалення та флегмона. При рецидивуючому перебігу пики на гомілки, особливо в поєднанні з варикозним розширенням вен, нерідко розвивається слоновість. Підшкірні флегмони гомілки зазвичай виникають як ускладнення інших запальних процесів. Рідше спостерігаються глибокі флегмони гомілки. Вони, як правило, пов’язані з відкритими ушкодженнями або остеомієлітом. При гематогенному дисемінованому процесі остеоміелітіческого вогнища частіше з’являються в великогомілкової кістки. В її діафіза можливий первинно-хронічний склерозуючий остеомієліт Гарре, в метафіза – абсцес Броді. Кістки гомілки можуть дивуватися при сифілісі, ехінококозі та ін

Деформації гомілки виникають при вадах розвитку, порушенні мінералізації кісткової тканини, в результаті переломів, запальних, дистрофічних і пухлинних процесів в кістках гомілки. Розрізняють одно-і багатоплощинні деформації гомілки на різних рівнях у поєднанні з її укороченням або без нього. Для уточнення типу деформації проводять рентгенографію. Невеликі вальгусного або варусна деформація гомілки лікування не вимагають. Значне вкорочення, рекурвація (викривлення кісток гомілки з кутом відкриття кпереди) є показанням для операції.

Несправжні суглоби і дефекти кісток гомілки частіше утворюються після резекції пухлин, остеомієлітичних вогнищ та ін Клінічно вони проявляються незвичайної рухливістю в області гомілки, наприклад в діафізарних її частини. Нижня кінцівка в цьому випадку не виконує опорну функцію. На рентгенограмах кісток гомілки видно дефект кісткової тканини або псевдоартроз. При дефекті однієї з гомілкових кісток патологічна рухливість може бути відсутнім або бути незначною, опороспособность частково збережена. Лікування оперативне: виконують кісткову пластику, в тому числі з використанням дистракційного-компресійних апаратів. Прогноз щодо відновлення функції не завжди сприятливий.

У віці 13-15 років, переважно у хлопчиків, які займаються спортом, нерідко зустрічається остеохондропатія горбистості великогомілкової кістки (хвороба Осгуда – Шлаттера). Поразка часто буває двостороннім, воно може початися без видимої причини або після хронічної микротравматизации проксимального відділу гомілки і підвищеного фізичного навантаження. Над бугристостью великогомілкової кістки з’являються припухлість, набряклість, хворобливі при пальпації, опорі на колінні суглоби, виносі ноги вперед і згинанні гомілки. Лікування консервативне (зниження фізичного навантаження, фізіотерапія). Зазвичай функція кінцівки повністю відновлюється.

В результаті локальної дисплазії, яка супроводжується передчасної оссификацией медіальної або латеральної частини зони росту проксимального кінця великогомілкової кістки, виникає деформуючий остеохондроз великогомілкової кістки, або хвороба Бланта (синдром Бланта – Ерлахера – Біезінь – Барбера, нерахітіческая шаблеподібний гомілку у дітей). Поразка буває одностороннім чи двостороннім, характеризується різними поєднаннями варусной і вальгусной деформації гомілки. Під час осьового навантаження на кінцівку деформація посилюється за рахунок зв’язок колінного суглоба. Постійним симптомом захворювання є кульгавість, часто зустрічаються рекурвація коліна – деформація, при якій на рівні колінного суглоба стегно і гомілку утворюють кут, відкритий кпереди; виступаніє головки малогомілкової кістки або виступ на рівні метафіза великогомілкової кістки, диспропорція довжини верхніх і нижніх кінцівок, плоскостопість. Лікування при виражених ступенях деформації – оперативне. Прогноз сприятливий, при порушенні режиму можливі рецидиви деформації.

Пухлини. З доброякісних пухлин м’яких тканин гомілки спостерігаються фіброма і ліпома; в кістках гомілки. – Остеобластокластома, остеохондрома, остеома, хондрома. Серед злоякісних пухлин гомілки переважають різні саркоми.

Comments are closed.