Глюкокортикоїди: надлишок у дітей.

I. Синдром Кушинга. Під цією назвою об’єднують хвороби, зумовлені підвищенням рівня глюкокортикоїдів у крові. Клінічні прояви синдрому Кушинга у дітей: затримка росту, слабкість, гіпотрофія м’язів, ожиріння тулуба, відкладення жиру над ключицями, на шиї і потилиці, місяцеподібне особа, стриї на животі, грудях і внутрішньої поверхні стегон, петехії, синці, вирилизация, артеріальна гіпертонія, порушення толерантності до глюкози. У деяких дітей синдром проявляється тільки затримкою росту. Гіпофізарний синдром Кушинга (хвороба Кушинга) найчастіше обумовлений гіперсекрецією АКТГ мікроаденомой гіпофіза. Ектопічний синдром Кушинга у дітей зустрічається дуже рідко. Можливі причини ектопічеського синдрому: пухлина з клітин нервового гребеня, тимома, нефробластома, пухлина з острівцевих клітин.
Нерідко діагноз синдрому Кушинга помилково встановлюють при обстеженні дітей з екзогенним ожирінням, оскільки при ожирінні вміст 17-ГКС в добовій сечі трохи підвищене (при цьому вміст вільного кортизолу залишається нормальним). Відмітний клінічний ознака синдрому Кушинга у дітей – зниження швидкості росту. При екзогенному ожирінні швидкість росту нормальна або підвищена. Для диференціальної діагностики синдрому Кушинга та екзогенного ожиріння у дітей застосовують біохімічні дослідження. У грудних дітей і дітей молодшого віку синдром Кушинга часто буває викликаний пухлиною надниркових залоз.
II. Діагностика. Критерії діагнозу – підвищення рівнів вільного кортизолу і 17-ГКС і порушення регуляції в гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозної системи (табл. 17.1).
Початкові дослідження:
– Визначення вільного кортизолу у добовій сечі – найпростіший і доступний аналіз. У дитини в відсутність стресу екскреція вільного кортизолу більше 85 мкг / добу з високою ймовірністю вказує на надлишкову продукцію кортизолу.
– Добовий ритм секреції кортизолу порушений майже у всіх хворих з синдромом Кушинга.
– Коротка проба з дексаметазоном. В 23:00 дають всередину 0,3-0,5 мг/м2 дексаметазону (максимальна доза – 1 мг); на наступний ранок в 8:00 визначають концентрацію кортизолу в сироватці. Рівень кортизолу більше 5 мкг% свідчить про надлишкової продукції кортизолу. Якщо наявність гіперкортизолемія доведено, з’ясовують її причину з допомогою проб, описаних нижче. Остаточний діагноз встановлюють тільки на підставі результатів декількох проб.
Диференціальна діагностика:
– Рівень АКТГ у плазмі. Якщо на тлі гіперкортизолемія базальний рівень АКТГ підвищений або знаходиться на верхній межі норми, хвороба обумовлена ​​надмірною секрецією АКТГ. У цьому випадку діагностують гіпофізарний або ектопічної синдром Кушинга (АКТГ-залежні варіанти синдрому). Якщо ж рівень АКТГ на тлі гіперкортизолемія постійно знижений або не піддається визначенню, діагностують надниркова синдром Кушинга (АКТГ-незалежний варіант синдрому).
– Проби з дексаметазоном. Якщо високі (90 мкг / кг / добу в 4 прийоми, максимум 8 мг / добу), але не низькі (30 мкг / кг / добу в 4 прийоми, максимум 2 мг / добу) дози дексаметазону знижують добову екскрецію 17-ГКС і вільного кортизолу більш ніж на 50%, діагностують гіпофізарний синдром Кушинга. Іноді для придушення екскреції 17-ГКС у хворих з гіпофізарним синдромом Кушинга потрібні дози дексаметазону, що перевищують 90 мкг / кг / сут. Якщо високі дози дексаметазону не пригнічують екскрецію 17-ГКС і кортизолу, діагностують ектопічний або надниркова синдром Кушинга (табл. 17.2).
– Проба з кортіколіберіном. Посилення секреції кортизолу на фоні підвищення рівня АКТГ після стимуляції синтетичним аналогом кортіколіберіна – кортікореліна тріфлутатом говорить про збереження гіпофізарної регуляції секреції кортикостероїдів і дозволяє діагностувати гіпофізарний синдром Кушинга. Навпаки, у хворих з ектопічні або надниркової синдромом Кушинга введення кортікореліна тріфлутата не стимулює або незначно стимулює секрецію АКТГ і кортизолу.
Встановлення локалізації патологічного процесу. При підозрі на гіпофізарний синдром Кушинга досліджують турецьке сідло методами КТ або МРТ з гадолінієм. Другий метод кращий при виявленні макроаденом гіпофіза, але може виявитися неефективним при виявленні мікроаденом гіпофіза. Для уточнення локалізації мікроаденоми гіпофіза після стимуляції кортікореліна тріфлутатом порівнюють концентрації АКТГ у крові з лівого і правого нижнього кам’янистого синуса і в крові з периферичної вени. При підозрі на надниркова синдром Кушинга для візуалізації аденоми наднирників, раку надниркових залоз або гіперплазії кори надниркових залоз використовують КТ, МРТ, УЗД черевної порожнини або сцинтиграфію наднирників з 131I-холестерином. Слід пам’ятати, що при ізотопної сцинтиграфії надниркові піддаються значній променевому навантаженні.
III. Лікування:
– Гіпофізарний синдром Кушинга. Якщо макроаденоми гіпофіза за даними КТ або МРТ не поширюється за межі турецького сідла, метод вибору – селективна транссфеноїдальна аденомектомія із збереженням залишку тканини гіпофіза. Мікроаденоми гіпофіза, не виявлені до хірургічного втручання, часто вдається виявити і видалити в ході операції. Якщо за допомогою катетеризації нижніх кам’янистих синусів вдалося встановити сторону поразки, можна провести гемігіпофізектомію. При неефективності хірургічного втручання слід переглянути діагноз і, якщо він залишається в силі (гіпофізарний синдром Кушинга), можна вдатися до опромінення гіпофіза. Опромінення поєднують з призначенням метірапона (0,5-2 г/м2/сут всередину, в 4-6 прийомів). Мета лікування метірапона – пом’якшити симптоми гіперкортизолемія, поки не проявиться ефект опромінення. До двосторонньої адреналектоміі вдаються лише в крайньому випадку, так як вона прирікає хворого на наднирковозалозної недостатність і нерідко призводить до розвитку синдрому Нельсона (гіперпігментація шкіри зі збільшенням турецького сідла за рахунок зростання АКТГ-секретирующие аденоми гіпофіза). Новітні методи медикаментозного лікування гіпофізарного синдрому Кушинга (наприклад, лікування ципрогептадін) проходять випробування.
– Аден наднирників і рак надниркових по можливості видаляють хірургічним шляхом. При вузловій і мелкоузелковой гіперплазії кори надниркових залоз вдаються до двосторонньої адреналектоміі.
– Незалежно від причини захворювання хворим з синдромом Кушинга до операції, під час і після неї необхідно вводити високі дози глюкокортикоїдів (гідрокортизон або кортизону ацетат в / м в дозі 40 мг/м2/сут або еквівалентні за ефективністю препарати). Справа в тому, що гіпоталамо-гіпофізарно-надниркова система у таких хворих звичайно пригнічена і після видалення аденоми гіпофіза або пухлини наднирника часто розвивається надниркова недостатність.
– При неоперабельних пухлинах наднирників для усунення або пом’якшення симптомів гіперкортизолемія довгостроково застосовують метірапона, аміноглутетимід, мітотан або кетоконазол. У майбутньому, можливо, будуть застосовувати блокатор рецепторів глюкокортикоїдів – RU 486.

Comments are closed.