Хірургічна анатомія стінок живота ( частина 2)

Верхня стінка живота ( diaphragma ) являє собою широку м’язово – сухожильну пластину ( мал. 4). Волокна діафрагмальної м’язи , починаючись по всьому колу нижньої апертури грудної клітини , йдуть догори , переходячи в сухожильно розтягнення і утворюючи праворуч і ліворуч куполоподібні випинання , вдаються в грудну порожнину. Висота стояння куполів діафрагми варіює залежно від положення тіла (вертикальне чи горизонтальне ) , дихальних рухів , форми грудної клітини і співвідношення внутрішньогрудного і внутрішньочеревного тиску. При дослідженні у вертикальному положенні тіла діафрагма проектується на рівні V ребра спереду і дев’ятого міжребер’я ззаду. Зліва купол діафрагми стоїть на одне міжребер’ї нижче. Висота стояння куполів діафрагми при вузькою і довгою грудній клітці більше , ніж при короткою і широкою . Максимальні коливання правого купола при диханні відбуваються в межах від V до VII ребра по сосковой лінії .

У діафрагмі виділяють дві частини:

центральну – сухожильну ( pars tendineum ) і
периферичну – м’язову ( pars muscularis ) .

Сухожильная частина діафрагми зазвичай має конфігурацію трилисника з широким переднім листком і розбіжними в сторони бічними (див. рис. 4). М’язова тканина включає і групи м’язів: грудиною , реберную і поперекову . Грудинная група ( pars sternalis ) зазвичай складається з кількох коротких м’язових пучків , що відходять від внутрішньої поверхні мечоподібного відростка грудини і заднього листка піхви прямих м’язів живота. Реброва група м’язів ( pars costalis ) починається від внутрішньої поверхні хрящів VII- XII ребер окремими м’язовими пучками , що чергуються з зубцями поперечної м’язи живота. Це найширша м’язова частина діафрагми. Поперекова частина ( pars lumbalis ) як справа, так і зліва складається з трьох ніжок – внутрішніх , середніх і зовнішніх . Внутрішня ніжка ( crus mediale ) починається міцним плоским сухожиллям , низхідним від передньої поверхні тіл III і IV поперекових хребців і lig . longitudinale anterior . М’язові пучки її піднімаються вгору і закінчуються в сухожильной частини діафрагми . М’язові пучки зовнішньої ніжки ( crus laterale ) також переходять у сухожилковий центр , починаючись від зовнішньої і внутрішньої сухожильних попереково – реберних дуг ( arcus lumbocostalis lateralis et medialis ) . Середня , або проміжна , ніжка ( crus intermedium ) , яка спостерігається непостійно , розташовується між crus laterale і crus mediale . Вона бере початок від передньої поверхні тіл II і III поперекових хребців. Прямуючи догори і назовні , crus intermedium з’єднується з волокнами crus laterale .

  [ Вид діафрагми з боку черевної порожнини ]

Рис . 4 . Вид діафрагми з боку черевної порожнини.

1 – нижня порожниста вена , 2 – аорта ; 3 – м’язова частина діафрагми ; 4,8 – попереково – реберний трикутник ; 5 – грудинно- реберний трикутник ; 6 – сухожильная частина діафрагми ; 7 – стравохід.

Між м’язовими частинами діафрагми спостерігаються щілиновидні проміжки. Так , між грудинной і реберної частинами є вузька трикутна щілину , яка називається грудино – реберним простором , або трикутником Ларрея ( trigonum sternocostale Larrey ) . Через цю щілину проходять внутрішні грудні судини ( vasa thoracica interna ) . Між реберної і поперекової частинами також є трикутна щілину , що носить ім’я Богдалека ( trigonum lumbo – costale Bochdaleki ) .

У діафрагмі є три великих отвори – для аорти , стравоходу і нижньої порожнистої вени , а також щілини для судин і нервів.

Аортальний отвір ( hiatus aorticus ) утворено сухожильними краями правої і лівої внутрішніх ніжок діафрагми. Спереду воно обмежене сухожильной дугою ( lig. arcuatum ) , що з’єднує краю медіальних ніжок діафрагми , ззаду – хребетним стовпом. Через аортальний отвір , крім аорти , проходить початковий відділ грудного лімфатичного протоку .

Стравохідний отвір ( hiatus oesophageus ) у більшості випадків розташовується між м’язовими пучками правої медіальної ніжки діафрагми на рівні XI грудного хребця. Крім стравоходу , через hiatus oesophageus проходять блукаючі нерви. Лівий п. vagus прилягає до передньої стінки . Стравоходу , а правий , кілька відступивши убік аорти , – до задньої . Діаметр стравохідного отвору непостійний і зазвичай збільшується з віком. Це пов’язано з тим , що м’язові волокна медіальних ніжок діафрагми зазнають серйозні структурні зміни , викривляються , рухається один на одного, втрачають компактність , краю стравохідного отвору стають податливими , розміри його збільшуються , особливо за напрямом вкінці. Стравохід фіксований в hiatus oesophageus за допомогою так званої стравохідно -ді – афрагмальной зв’язки , що складається з сполучнотканинних утворень , які переходять з отвору діафрагми на стравохід догори і кардію донизу. Простір між ними заповнений клітковиною. З віком зв’язка може розслаблятися. Це може стати фактором, що привертає в освіті гриж стравохідного отвору діафрагми.

Отвір нижньої порожнистої вени ( foramen v . Cavae inferior ) знаходиться в сухожильно центрі діафрагми ближче до його внутрішньому краю . Воно імеех овальну форму і інтимно пов’язане зі стінкою вени. Відстань між отворами нижньої порожнистої вени і стравохідним коливається від 0,5 до 3,5 см.

Між проміжної і зовнішньої м’язовими ніжками проходить симпатичний стовбур ( truncus sympaticus ) , a між проміжної і внутрішньої – чреваті нерви ( п. п. splanchnici ) , непарна вена ( v. azygos ) праворуч і полунепарную ( v. hemiazygos ) зліва . Через ці отвори у вкрай рідкісних випадках можуть виходити діафрагмальний грижі.

Значна частина нижньої поверхні діафрагми покрита очеревиною . Вона відсутня між верхнім і нижнім листками вінцевої зв’язки печінки , навколо отворів нижньої порожнистої вени і стравоходу , на всьому протязі поперекової частини діафрагми.

Кровопостачання діафрагми забезпечується артеріями, що відходять від внутрішньої грудної артерії , грудного і черевного відділів аорти і декількома гілками нижніх міжреберних артерій. Відня йдуть паралельно артеріям . Відтік венозної крові від діафрагми здійснюється за парним венах , супроводжуючим однойменні артерії. Основними артеріями діафрагми є права і ліва нижні діафрагмальні артерії ( aa phrenicae inferiores ) .

Іннервація здійснюється діафрагмальними нервами (п. п. phrenici ) . Правий діафрагмальнийнерв підходить до сухожильной частини діафрагми праворуч від нижньої порожнистої вени , лівий розташовується більш кпереди і назовні і входить до діафрагму в її м’язової частини , найбільш часто в реберную порцію , рідше на кордоні реберної і грудної .

Відтік лімфи від діафрагми відбувається в систему грудного лімфатичного протоку .

Задня стінка живота ( мал. 5) має чотирикутну форму. Зверху вона обмежена XII ребром , знизу – клубових гребенем ( crista iliaca ) , зсередини – linea verte – bralis , зовні – вертикальною лінією , яка є продовженням linea axillaris posterior до клубового гребеня (див. рис. 1).

[ Задня стінка живота ]

Рис . 5 . Задня стінка живота.

а : 1 – m . latissimus dorsi ; 2 – т. obliquus abbominis ext . , 3 – т. obliquus abdomins int . , 4_ trigonum Petit ; 6: 1 – m . longissimus thoracis ; 2 – trigonum Лесгафта – Crynfeld . 3 – m . obliquus abdominis externus , 4 – m . obliquus abdominis internus .

В області задньої стінки живота шкіра більш товста , ніж на передньобоковій стінці . Підшкірна жирова клітковина допомогою fascia superficialis ділиться на два шари. Глибокий шар , що вистилає у вигляді пласта fascia lumbodorsalis , називається попереково – сідничної жирової масою ( massa adiposa lumboglutealis ) , він безпосередньо переходить в сідничний область .

М’язово – апоневротіческой основою задньої стінки живота в зовнішньому відділі є широка м’яз спини , зовнішня косий м’яз живота , внутрішня косий м’яз живота , апоневроз поперечної м’язи живота , квадратна поперековий м’яз ( m. quadratus lumborum ) . У внутрішньому відділі задньої стінки живота м’язово -апо – невротичний шар представлений апоневрозом широкого м’яза спини ( aponeurosis m . Latissimi dorsi ) , випрямлячем спини ( m. erector spinae ) , а більш глибоко – великий поперекової м’язом ( m. psoas major ) і квадратної м’язом попереку ( m. quadratus lumborum ) .

У зовнішньому відділі задньої стінки живота , там , де починається апоневроз поперечної і перші м’язові пучки косих м’язів живота , є два «слабких місця » , практичне значення яких здавна пов’язують з можливістю виникнення поперекових гриж : трикутник Петі ( trigonum lumbale Petit ) і проміжок Грюнфельда – Лесгафта ( spatium tendineum lumbale Grynfeltt ) . Межі трикутника Петі наступні: знизу – клубовий гребінь , зсередини – передній край m . latissimi dorsi , зовні – задній край т. ibliquus abdominis externus . Дном трикутника є внутрішня коса і поперечна м’язи живота. Ослаблення м’язового дна трикутника Петі пов’язано з тим , що через нього проходять поперекові судини і нерви. Кордонами проміжку Грюнфельда – Лесгафта є: з верхнелатеральной боку – XII ребро , зверху – нижній край m . serratus posterior inferior , медіально – т. erector spinae , з ніжнелатеральной боку – край m . obliquus abdominis internus . Таким чином , на цій ділянці шари задньої стінки живота представлені лише апоневрозом m . transversi abdominis , який є дном проміжку Грюнфельда – Лесгафта , і зміщується тонкою пластинкою m . latissimi dorsi . У межах проміжку Грюнфельда – Лесгафта апоневроз m . quadratus lumborum прободает XII міжреберний судинно -нервовий пучок ( a. , v . , n . intercostales XII ) . М’язові шари зсередини вистелені fascia endoabdominalis .

Кровопостачання задньої стінки живота здійснюється за рахунок чотирьох пар поперекових артерій ( А.А. lumbales ) , що відходять у сегментарному порядку від aortae abdominalis . Відтік венозної крові відбувається по однойменних венах ( vv lumbales ) в систему v . cava inferior .

Іннервація задньої стінки здійснюється з дорсальних гілок поперекових нервів ( rami dorsales nervorumlumbalium ) , а також з гілок поперекового сплетення ( plexus lumbalis ) . Сюди відносяться XII міжреберний ( подбедренний ) нерв ( n – subcostalis ) , клубово – подчревний нерв (п. iliohypogastricus ) , клубово – паховий нерв (п. ilioinguinalis ) . Лімфа від поверхневих шарів задньої стінки живота відтікає донизу , в пахові лімфатичні вузли ( nodi lymphatici ingunales ) , і догори , в пахвові лімфатичні вузли ( nodi lymphatici axillares ) .

Нижня стінка живота. Межею між порожниною живота і порожниною малого таза є прикордонна лінія ( linea terminalis ) , яку проводять через promontorium – pars sacralis lineae terminalis – linea arcuata ossis ilium – pecten ossis pubis – lig . pubicum superior . Вся область, що лежить вище цієї лінії , відноситься до великого тазу і входить до складу порожнини живота. Однак описані кордону є умовними . Верхній відділ порожнини малого тазу , вистелений парієтальної очеревиною , який називають cavum pelvis peritoneale (перший поверх порожнини малого таза) , фактично являє собою нижню частину черевної порожнини , де розташовуються петлі тонкої кишки , а в окремих випадках – сигмовидна кишка, червоподібний відросток , поперечноободочная кишка і великий сальник. До того ж існуюча можливість утворення замикаючи -них, сідничних і промежинних гриж обумовлює необхідність розглядати стінки і дно малого тазу як нижню стінку живота.

Вхід в малий таз з боків оточують клубові ямки ( fossae iliacae ) , кожна з яких виконана клубової м’язом ( m. iliacus ) . Ця м’яз , з’єднуючись з m . psoas major і т. psoas minor , утворює m . iliopsoas , проникаючу на стегно через lacuna musculorum . M. iliacus покрита щільною фасцією ( fascia iliaca ) , що є частиною fascia en – doabdominalis . Продовжуючись донизу , fascia iliaca міцно прикріплюється до linea terminalis , вистілая потім стінки малого тазу та його дно , утворене m . levator ani т. coccygeus . Парієтальних очеревина також вистилає клубові ямки і сходить в малий таз. Тут при переході з передньої черевної стінки на сечовий міхур вона утворює поперечні складки ( plicae vesicales transversae ) . У чоловіків позаду сечового міхура очеревина переходить на пряму кишку , утворюючи excavatio rectovesicalis , обмежену з боків plicae rectovesicales . У жінок при переході очеревини з сечового міхура на матку і з матки на пряму кишку утворюються дві западини : excavatio vesicouterina ( переднє дугласового простір) і excavatio rectouterina ( заднє дугласового простір).

Передня стінка малого таза і середня частина задньої утворені виключно кістками : задньою поверхнею симфізу і передньої поверхні крижів . Області замикаючи -ного ( foramen obturatorium ) і великого сідничного ( foramen ischiadicum majus ) отворів на бічній стінці таза вистелені м’язами : m . obturatorius externus і т. piriformis , М. obturatorius internus (внутрішня запйрательная м’яз) починається по всьому колу запирательного отвори від тазової кістки і від membrana obturatoria . Прямуючи назовні , м’яз проходить через малий сідничний отвір ( foramen ischiadicum minus ) і прикріплюється до стегна в області fossa trochanterica . Запирательное отвір ограни чено гілками сідничної і лобкової кісток і затягнуто щільною фіброзною перетинкою ( membrana obturatoria ) . Вгорі , примикаючи до sulcus obturatorius ossis pubis , membrana obturatoria утворює запірательний канал ( canalis obturatorius ) , через які проходять nervi і vasa obturatorii ( рис. 6). Грушовидна м’яз ( m. piriformis ) починається на тазової поверхні крижів від fascia pelyina sacri , проходить через foramen ischiadicum majus і прикріплюється до trochanter major стегнової кістки. За допомогою цього м’яза велике сідничний отвір ділиться на дві лакуни : надгруше – видну ( lacuna suprapiriformis ) і подгрушевідную ( lacuna infrapiriformis ) . Через надгрушевідную щілину проходять п. gluteus superior , і a . v . gluteae superiores , через подгрушевідную – а . і v . gluteae inferiores , n . ischiadicus , a . pudenda interna , n . pudendus .

[ Бічна стінка таза ]

Рис . 6 . Бокова стінка таза. 1 – foramen obturatorium ; 2 – m . levator ani , 3 – a . obturatoria ; 4 – ductus deferens

Дно порожнини тазу утворено м’язом, що піднімає задній прохід ( m. levator ani ) , і куприкової м’язом (т. coccygeus ) . M. levator ani , будучи діафрагмою тазу , ділиться на три частини. Перша з них , клубової- коп – Чікова м’яз ( m. iliococcygeus ) , починається від клубової кістки , фасції запирательной м’язи і задньої частини сухожильной дуги ( arcus tendineum m . Levator ani ) і прикріплюється до крижів і куприка. Друга , лонно – куприкова м’яз ( m. pubococcygeus ) , бере початок від сухожильной дуги і внутрішньої поверхні нижніх гілок лобкових кісток і прикріплюється до куприка і lig . sacrococcygeum anterius . Третя , лонно – ректальний м’яз ( m. pubore – ctalis ) , починається біля переднього краю лонної кістки , поруч з лонно – куприкової .

М. coccygeus доповнює м’язовий шар діафрагми таза. Вона починається від spina ischiadica , прилеглій до неї частині тазової фасції і тазової поверхні lig . sacrospinosum , віялоподібно направляється в медіальну сторону і прикріплюється до бічного краю куприкової кістки і верхівці крижів . У проміжках між м’язами , складовими m . levator ani , а також між нею та m . coccygeus зустрічаються невеликі щілини , через які , хоча й дуже рідко , проходять промежинні грижі живота.

Comments are closed.