Хірургічна анатомія стінок живота ( частина 1)

Порожнина живота ( cavum abdominalis ) обмежена внутрішньоочеревинної фасцією ( f. endoabdominalis ) і включає в себе черевну порожнину і заочеревинного простору .

Верхню стінку порожнини живота утворює діафрагма ,
переднебоковую – м’язи черевного преса ,
задню – хребет і м’язи поперекової області.

Внизу порожнину живота безпосередньо переходить в порожнину малого тазу , яка по суті справи виділена умовно. Між цими порожнинами є широке повідомлення , і органи черевної порожнини ( кишечник і сальника ) вільно опускаються в таз.

Стінки порожнини живота не тільки виконують опорну функцію стосовно до прилеглим органам , але також відіграють важливу роль у життєдіяльності організму. Діафрагма і м’язи черевного преса є провідною ланкою у здійсненні зовнішнього дихання , сприяють регуляції кровообігу , внутрішньогрудного і внутрішньочеревного тиску , моторної діяльності шлунково – кишкового тракту. Беручи участь в диханні , рухах тулуба , плечового поясу і тазу , стінки живота витримують великі фізичні напруги .

У цьому розділі відображені лише основні особливості анатомічної будови стінок живота , знання яких допоможе практичному хірургу легше орієнтуватися в питаннях патогенезу , клініки та лікування вентральних гриж.

Переднебоковая стінка живота зверху обмежена мечовиднимвідростком і реберними дугами , праворуч і ліворуч – задній пахвовій лінією ( 1 . Axillaris posterior ) , знизу – симфізом лобкових кісток, пахової складкою і гребенем клубової кістки до задньої пахвовій лінії . Кістково – м’язовими орієнтирами служать мечовидний відросток , реберні дуги , кінцевий відділ XII ребра , клубові гребені , верхні передні клубові ості , лонні горбки , симфіз , пупок , рельєф прямого м’яза живота.

Переднебоковую стінку живота прийнято ділити на кілька відділів і областей ( рис. 1). Стосовно до гриж це полегшує топическую діагностику , а в деяких випадках (при пупкових і післяопераційних грижах ) дозволяє уточнити розміри грижового випинання. Умовно проводять дві горизонтальні лінії : вгорі , між найбільш низькими точками реберних дуг ( linea bicostalis ) , і внизу , між верхніми передніми клубовими остюками ( linea bispinalis ) . Таким чином , переднебоковую стінку живота ділять на три відділи: верхній – epigastrium , середній – mesogastrium і нижній – hypogastrium . Двома вертикальними лініями , проведеними по краях прямих м’язів живота , кожен з цих відділів ділять на три області . У верхньому відділі розрізняють власне епігастральній ( regio epigastrica propria ) , а також праву і ліву подреберние ( regio hypochondriaca dextra et sinistra ) області. Середній відділ складається з пупкової ( regio umbilicalis ) , правої і лівої бічних ( regio lateralis abdominalis dextra et sinistra ) областей. У нижньому відділі також три області: лобкова ( regio pubica ) , права і ліва клубової- пахові ( regio inguinalis dextra et sinistra ) .

  [ Області живота ]

Рис . 1 . Області живота. 1 – права подреберную ; 2 – власне епітастральная ; 3 – ліва подреберную ; 4 – права бічна ; 5 – околопупочная ; 6 – ліва бічна ; 7 – права клубової- пахова ; 8 – паховий трикутник ; 9 – надлобкова ; 10 – ліва клубової- пахова ; 11 – ліва поперекова .

Шкіра черевної стінки тонка і рухома , за винятком пупка ( umbilicus ) , де вона утворює втягнення і міцно срашена з підлягає шаром.

Підшкірна жирова клітковина , пухка , найбільшого розвитку вона досягає в нижніх відділах живота , особливо у жінок. В області пупка і по середній лінії живота у власне надчеревній області підшкірний жировий шар завжди менш виражений. У клітковині проходить поверхнева фасція , яка в нижніх відділах живота складається з двох листків: поверхневого і глибокого . Поверхневий листок триває донизу на передню область стегна , глибокий прикріплюється до пахової зв’язці. Між листками поверхневої фасції проходять: a . epigastrica superficialis , що перетинає спереду пупартову в’язку на кордоні внутрішньої і середньої третини і направляється до пупка , a . circumflexa ilium superficialis , що йде вгору і назовні до передньої верхньої ості клубової кістки , і a . pudenda externa , окремі гілки якої розгалужуються поблизу зовнішнього отвору пахового каналу. Всі ці артерії відходять від a . femoralis і супроводжуються однойменними венами, що впадають в v . saphena або в v . femoralis .

М’язовий шар передньобокової стінки живота представлений зовнішньої косою ( m. obliquus abdominis externus ), внутрішньої косою ( m. obliquus abdominis internus ) , поперечної ( m. transversus abdominis ) і прямий ( m. rectus abdominis ) м’язами. М’язи живота парні , мають власні фасціальні футляри , розрізняються за протяжністю , напрямку м’язових волокон і виконуваних функцій.

Зовнішній косий м’яз починається окремими пучками від зовнішньої поверхні восьми нижніх ребер і займає саме поверхневе положення. Пучки м’язових волокон спрямовані зверху вниз і ззаду нацеред . Лінія їх переходу в апоневроз в середніх відділах живота проходить паралельно зовнішньому краю прямого м’яза живота і відстоїть від нього на 1,5-2 см назовні . Широкий апоневроз зовнішнього косого м’яза живота лягає на передню поверхню прямого м’яза і бере участь у створенні передньої стінки її піхви , а також , зростися з однойменною апоневрозом протилежної сторони , білої лінії живота. Внизу , між передневерхней остю клубової кістки і лобковим горбком , вільний край апоневрозу , прикріплюючись до цих кісткових виступам , підвертається всередину , утворюючи туго натягнутий жолоб – пахову зв’язку ( Lig. inguinale s . Pouparti ) .

Внутрішня м’яз живота розташована під зовнішньої косою м’язом . Вона починається від глибокого листка fascia thoracolumbalis , linea intermedia cristae iliacae і латеральної половини пахової зв’язки . М’язові волокна внутрішнього косого м’яза мають направлення , зворотне напрямку волокон зовнішнього косого м’яза , і розходяться віялоподібно знизу вгору і зовні всередину . Верхня частина м’язових волокон прикріплюється до нижнього краю X- XII ребер , середня частина , не доходячи до прямого м’яза , переходить в апоневроз , який відразу розщеплюється на два листки , приймаючи участь в утворенні передньої і задньої стінок піхви прямого м’яза . Нижні краї внутрішнього косого м’яза беруть участь в утворенні верхньої і передньої стінок пахового каналу. Частина волокон внутрішнього косого м’яза живота утворює m . cremaster , який є однією з оболонок сім’яного канатика.

М. transversus abdominis – найглибший м’язовий шар черевного преса , він починається шістьма пучками від внутрішньої поверхні шести нижніх реберних хрящів , глибокого листка fascia thoracolumbalis , labium internum cristae iliacae і латеральної третини пахової зв’язки . Поширюючись у поперечному напрямку , м’язові пучки наближаються до прямої м’язі живота і переходять в апоневроз , утворюючи вигнуту назовні лінію ( Linea semilunaris ) – спігеліевой лінію. У верхньому відділі живота апоневроз поперечної м’язи проходить позаду прямого м’яза живота і зростається з глибокою пластиною апоневрозу внутрішнього косого м’яза , беручи участь в утворенні задньої стінки піхви прямого м’яза . У нижньому відділі живота апоневроз поперечної м’язи переходить на передню поверхню прямого м’яза живота , де , зростися з апоневрозом внутрішнього косого м’яза , бере участь в утворенні передньої стінки піхви прямого м’яза . В області переходу апоневроза поперечної м’язи на передню поверхню прямого м’яза живота утворюють дугоподібну лінію ( Linea arcuata ) , або дугласового лінію. Дослідження В. І. Ларіна показали відсутність явно виражених щілин і отворів у апоневрозу поперечної м’язи по спігеліевой лінії і наявність їх у зовнішнього краю лінії Дугласа . Це дозволило автору вважати , що грижі в цьому відділі правильніше називати грижами дугласовой лінії , а не спігеліевой .

М. rectus abdominis починаються від хрящів III – IV ребер і мечоподібного відростка грудини , направляються вниз у вигляді двох широких тяжів, що лежать по обидва боки від середньої лінії живота , і прикріплюються до верхнього краю лобкової кістки. Протягом м’язи є три -чотири поперечні сухожильні перемички , дві з яких розташовані вище пупка , одна – на рівні пупка і остання – непостійна , нижче його . Як ми вже вказували , прямі м’язи живота лежать в піхву , утвореному сухожильними розтягненнями бічних широких м’язів живота. У верхньому відділі , вище linea arcuata , у формуванні передньої стінки піхви беруть участь апоневроз зовнішнього косого м’яза і поверхневий листок розщепленого апоневроза внутрішнього косого м’яза . Задня стінка піхви вище пупка утворена другою частиною розщепленого апоневроза внутрішнього косого м’яза і апоневрозом поперечної м’язи . На 2-5 см нижче пупка (нижче linea arcuata ) апоневрози всіх широких м’язів переходять на передню поверхню прямих м’язів живота і беруть участь у формуванні передньої стінки їх піхви. Задня стінка тут утворено поперечної фасцією .

Позаду кожної прямого м’яза зверху вниз йде a . epigastrica superior . Їй назустріч знизу направляється більш велика a . epigastrica inferior . Ці артерії широко анастомозируют між собою і супроводжуються однойменними венами.

Наступний шар передньобоковій черевної стінки – поперечна фасція ( fascia transversa ) . Вона є частиною fascia endoabdominalis і має поперечний напрям волокон. Міцність поперечної фасції в різних відділах неоднакова. У верхніх відділах черевної стінки вона ніжна і тонка . У міру наближення до пахової зв’язці паралельно глибокої її частини поперечна фасція стає товщі і щільніше , утворюючи в’язку шириною до 0,08-1 см. Н. І. Кукуджанов розглядає її як під – вздошно – лонний тяж ( tractus iliopubicus ) .

Парієтальних очеревина ( peritoneum parietale ) відділена від поперечної фасції тонким шаром предбрюшінной клітковини. Вона вистилає стінки живота зсередини , утворюючи нижче пупка кілька складок і ямок ( рис. 2). Від вершини сечового міхура до пупка по середній лінії проходить тяж – зарослий urachus . Очеревина , що покриває його , утворює складку – plica umbilicalis mediana . Латеральні від бічних частин сечового міхура до пупка направляються ще два тяжа – облітерірован a . a . umbilicales , а покриває їх очеревина утворює медіальні пупкові складки – plicae umbilicales mediales . Ще більш назовні , також з обох сторін , очеревина утворює над розташовуються під нею нижніми епігастральній артеріями латеральні пупкові складки – plicae umbilicales laterales . Між складками очеревини є поглиблення, або ямки , з яких лежить над сечовим міхуром назовні від plica umbilicalis mediana називається fovea supravesicalis ( місце виходу надпузирних гриж ), розташована кнуружі від plica umbilicalis medialis – fovea inguinalis medialis ( місце виходу прямих пахових гриж ) і , нарешті , що лежить назовні від plica epigastrica – fovea inguinalis lateralis ( місце виходу косих пахових гриж ) . Якщо відпрепарувати очеревину в області латеральної пупкової ямки , як показано на рис. 2 , то відкривається внутрішнє ( глибоке ) отвір пахового каналу з входить до нього артерією ( a. testicularis ) і що виходять однойменними венами і ductus deferens .

[ Задня поверхня нижнього відділу передньої черевної стінки ]

Рис . 2 . Задня поверхня нижнього відділу передньої черевної стінки .

1 – plica umbilicalis lateralis ; 2 – fovea inguinalis lateralis , 3 – plica umbilicalis medialis ; 4 – fovea inguinalis medialis ; 5 – plica umbilicalis mediana ; 6 – fovea supravesicalis ; 7 – a . et v . epigastrica inferior ; 8 – ductus deferens ; 9 – сечовий міхур.

Кровопостачання передньобоковій черевної стінки здійснюється верхньої та нижньої епігастральної артерії , шістьма нижніми парами міжреберних артерій , а також поверхневими гілками стегнової артерії ( a. epigastrica superficialis , a . Circumflexa ilium superficialis , a . Pudenda externa ) . Відтік венозної крові по однойменних венах у v . cava superior , v . cava inferior , v . femoralis .

Іннервація передньобокової стінки здійснюється шістьма нижніми парами міжреберних нервів (п. п. intercostales ) , а також п. ilioinguinalis та п. iliohypogastricus з поперекового сплетіння.

Відтік лімфи з верхніх відділів переднебоковой стінки живота відбувається в надчеревні лімфатичні вузли ( nodi lymphatici epigastrici ) і вузли переднього середостіння ( nodi lymphatici mediastinales anteriores ) , а з середніх і нижніх відділів – в поперекові вузли ( nodi lymphatici lumbales ) , клубові ( nodi lymphatici iliaci ) і глибокі пахові ( nodi lymphatici inguinales profundi ) лімфатичні вузли.

Біла лінія живота ( linea alba abdominis ) є місцем з’єднання сухожильних розтягувань широких м’язів живота. Вона являє собою вузьку сухожильну пластину , що розташовується по середній лінії тіла від мечоподібного відростка до лона. Ширина білої лінії на всьому її протязі різна і коливається у чоловіків від 1,5 до 2,5 см. У жінок біла лінія досягає найбільшої ширини на рівні пупкового кільця , у чоловіків – на середині відстані між пупком і мечовидним відростком . Донизу від пупка біла лінія швидко звужується і на відстані 1,5-2 см нижче пупка перетворюється на вузький тяж шириною не більше 0,2-0,3 см , але значно більш потовщений . Біла лінія у верхньому відділі живота є « слабким місцем ». Між її перехресними сухожильними волокнами утворюються ромбовидні щілини , заповнені жировою клітковиною , безпосередньо пов’язаної з предбрюшінной клітковиною. Ці щілини служать місцем виходу судин і нервів , а нерідко і грижовоговипинань .

Пупкове кільце ( anulus umbilicus ) – отвір в черевній стінці , обмежений з усіх сторін сухожильними волокнами білої лінії . Величина отвору варіює : може спостерігатися майже повна відсутність просвіту і добре виражене розкрите кільце, в яке впроваджується дивертикул очеревини. На поверхні пупочному кільцю відповідає кратероподібне втягнення шкіри , яка тут зрощена з рубцевої тканиною , пупкової фасцією і очеревиною . Зверху до пупкового кільця підходить пупкова вена , знизу – дві пупкові артерії і сечовий протік ( urachus ) .

Паховий канал ( canalis inguinalis ) розташовується в межах пахового трикутника (див. рис. 1) , межами якої є горизонтальна лінія , проведена від точки між зовнішньою і середньою третиною пахової складки до зовнішнього краю прямого м’яза живота , знизу – пахова складка , зсередини – зовнішній край прямого м’яза живота. Канал проектується над внутрішньою половиною пахової зв’язки і спрямований зверху вниз , зовні всередину і ззаду наперед . Довжина пахового каналу 4-4,5 см. У жінок він трохи довший , але вже , у дітей більш короткий, широкий і прямий [ Кримов А. П. , Лаврова Г. Ф. , 1979] .

У паховій каналі розрізняють чотири стінки і два отвори . Передньою стінкою є апоневроз зовнішньої косою , а в латеральної частини – і волокна внутрішнього косого м’яза [ Кукуджанов Н. І. , 1979] ” . Верхня стінка пахового каналу утворена нижнім краєм поперечного м’яза живота. Нижньої стінкою служить жолоб пахової зв’язки , а задній – поперечна фасція .

У паховій каналі проходить насіннєвий канатик ( funiculus spermaticus ) у чоловіків і кругла зв’язка матки ( lig. teres uteri ) у жінок . Зовні вздовж сім’яного канатика (або круглої зв’язки матки ) проходять нерви : зверху п. ilioinguinalis , знизу – п. spermaticus externus .

Простір між верхньою і нижньою стінками пахового каналу називається пахових проміжком , форма і розміри якого варіюють у досить широких межах. Н. І. Кукуджанов ( 1969) розрізняє дві крайні форми пахового проміжку: щелеобразнимі – овальну і трикутну . При щелеообразно -овальної формі висота пахового проміжку становить 1-2 см , при трикутній – 2-3 см. У жінок паховий проміжок нижче , ніж у чоловіків [ Лаврова Т. Ф. , 1979] .

У ніжнемедіальних частині передньої стінки пахового каналу розташовується поверхневе пахові кільця ( anulus inguinalis superficialis ) , через яке з каналу виходить насіннєвий канатик у чоловіків або кругла зв’язка матки у жінок. Поверхневе пахові кільця обмежено двома ніжками апоневроза зовнішнього косого м’яза , перша з яких ( eras mediale ) прикріплюється до передньої поверхні симфізу , а друга – ( eras laterale ) – до лонному горбку . Освічена щілину закруглюється в кільце зверху і зовні апоневротического волокнами, що йдуть від середини пупартовой зв’язки вгору і медіально до білої лінії живота ( fibrae intercrurales ) , а знизу і зсередини – lig . reflexum ( рис. 3). Розміри поверхневого пахового кільця здорового чоловіка дозволяють ввести в нього кінчик вказівного пальця при пальпації шляхом інвагінації мошонки.

Глибоке пахові кільця ( anulus inguinalis profundus ) є – латеральної частиною задньої стінки пахового каналу. Воно розташоване на 1-1,5 см вище середини пупартовой зв’язки і являє собою отвір в поперечної фасції , через яке проходить насіннєвий канатик . Отвір виникає в процесі опускання яєчка в мошонку шляхом випинання листка поперечної фасції , яка згодом утворює внутрішню оболонку сім’яного канатика ( fascia spermatica interna ) . Таким чином , внутрішній отвір пахового каналу являє собою воронкообразное випинання поперечної фасції . У чоловіків висота глибокого отвору пахового каналу 1 см , ширина 1,5 см , воно пропускає кінчик вказівного пальця [ Кукуджа -нів Н. І. , 1969] . Зовні глибоке пахові кільця обмежує пахова зв’язка , зсередини – межямковая зв’язка ( lig interfoveale s . Hasselbachii ) (див. рис. 3). До глибокого пахові кільця прилягає ділянка парієтальної очеревини в області fovea inguinalis lateralis , в той час як поверхневе кільце проектується на область fovea inguinalis medialis .

  [ Зв’язковий апарат пахової області ]

Рис . 3 . Зв’язковий апарат пахової області.

а – спереду : 1 – fibrae intercrurales , 2 – leg . inguinale ( Pouparti ), 3 – lig . lacunare , 4 – lig . iliopectineum ; б – ззаду: I – м’язова частина поперечної м’язи , 2 – насіннєвий канатик , 3 – lig . Hesselbachii , 4 – апоневроз поперечної м’язи , 5 – Hg . inguinale ( Pouparti ) , 6 – стегнові судини , 7 – lig lacunare , 8 – lig . Cooperi , 9 – прикріплення прямого м’яза живота.

Comments are closed.