Гіпотиреоз у новонароджених: програми профілактики.

Починаючи з 90-х років ХХ століття обов’язкове обстеження новонароджених з метою виявлення гіпотиреозу проводиться в США, Канаді, Західній Європі, Японії, Австралії та Нової Зеландії. Щорічно у всьому світі обстежують 10-12 мільйонів новонароджених.

Гіпотиреоз у новонароджених: варіанти обстеження

Варіанти обстеження: “Перший етап – Т4; другий етап – ТТГ”, “Тільки ТТГ”, “Повторне визначення Т4 і ТТГ на різних термінах після народження”.

Варіант “Перший етап – Т4; другий етап – ТТГ”. Цей варіант обстеження використовують в США і Канаді:

– У всіх немовлят беруть краплю крові з п’ятки і наносять її на фільтрувальний папір; визначають загальний Т4 в сироватці. Якщо загальний Т4 виявився нижче встановленої межі норми на 10-20%, визначають вміст ТТГ. За даними, отриманими в Каліфорнії, у 80% дітей з гіпотиреозом рівень загального Т4 в сироватці нижче 7 мкг% (90 нмоль / л), а у 20% знаходиться в межах 7 – 12мкг% (90-154 нмоль / л). Приблизно у 67% концентрація ТТГ перевищує 100 мЕ / л, у 88% – вище 50 мЕ / л, а у 12% складає 20-50 мЕ / л. Поширеність вродженого первинного гіпотиреозу при такому варіанті обстеження виявляється рівною 1:4000.

– Однак цей варіант обстеження не виявляє первинний компенсований гіпотиреоз (загальний Т4 нормальний, ТТГ підвищений). Приблизно в 0,2% випадків доводиться проводити повторні аналізи (наприклад, якщо загальний Т4 знижений, а ТТГ у межах норми або злегка підвищений). Це означає, що на кожного новонародженого з лабораторним діагнозом гіпотиреозу припадає 8 новонароджених, які потребують підтвердженні діагнозу. Повторні визначення загального Т4 та ТТГ підвищують вартість обстеження, тому в деяких районах визначають тільки ТТГ. Однак такий підхід вступає в протиріччя з прагненням сучасних американських і канадських акушерів якнайшвидше виписувати з клініки матір і новонародженого. Понад 25% новонароджених виписують з клініки вже через добу після народження. Таким чином, рівень ТТГ вдається виміряти тільки протягом перших 24 годин життя дитини. Тим часом відомо, що нормальний рівень ТТГ в цей період може перевищувати 50 мЕ / л. У такому випадку частота повторних обстежень у зазначеній субпопуляції новонароджених повинна зростати. Число повторних обстежень можна зменшити, якщо підвищити нижню межу норми вмісту ТТГ для даної вікової групи. Однак у цьому випадку не вдасться виявити легкий або помірний гіпотиреоз у частині новонароджених.

Тривале спостереження за новонародженими з початково низьким рівнем загального Т4 дозволяє діагностувати первинний гіпотиреоз у дітей з запізнілих підвищенням рівня ТТГ, виявляти вторинний гіпотиреоз (гіпофізарний або гіпоталамічний), а також дефіцит ТЗГ.

Варіант “Тільки ТТГ”. Цей варіант використовується в Західній Європі, Японії та Австралії. При такому підході частота діагнозів гіпотиреозу дещо підвищується (до 1:3800), мабуть, за рахунок виявлення компенсованого гіпотиреозу (загальний Т4 нормальний, ТТГ підвищений) і минущого підвищення рівня ТТГ. Цей варіант обстеження не виявляє первинний гіпотиреоз з запізнілих підвищенням рівня ТТГ, вторинний гіпотиреоз і дефіцит ТЗГ. Частота повторних обстежень становить 0,05%, тобто на кожного новонародженого з лабораторним діагнозом гіпотиреозу припадає двоє новонароджених, які потребують підтвердженні діагнозу.

Варіант “Повторне визначення Т4 і ТТГ на різних термінах після народження”. Цей варіант використовують у 10 штатах США, на частку яких припадає 10% всіх новонароджених країни. Першу пробу крові беруть не пізніше 5-го дня життя, другу – через 2-6 тижнів після народження. В обох пробах вимірюють рівні загального Т4 та ТТГ. Частота діагнозів гіпотиреозу при такому підході підвищується до 1:3600 (за рахунок виявлення додаткових випадків при визначенні гормонів у другій пробі). Цей варіант обстеження найбільш надійно виявляє новонароджених з компенсованим або минущим гіпотиреозом.

Гіпотиреоз у новонароджених: результати обстеження

Сцинтиграфія щитовидної залози показує, що у 30% новонароджених з гіпотиреозом мається аплазія або гіпоплазія залози, у 60% – ектопічна заліза, а у 10% – велика залоза з підвищеним захопленням ізотопу (обумовленим, очевидно, порушеннями синтезу тиреоїдних гормонів). Минущий первинний гіпотиреоз у новонароджених в США зустрічається рідко, а в Європі – набагато частіше. Поширеність минущого гіпотиреозу в Європі обумовлена ​​дефіцитом йоду у матері (і, відповідно, у плода) в районах ендемії зобу. Такі райони зустрічаються, наприклад, в Бельгії.

Можливі причини минущого гіпотиреозу в США:

– Трансплацентарний перенесення тіреоблокірующіх антитіл від матері з аутоімунним захворюванням щитовидної залози.

– Вплив на щитовидну залозу плоду антитиреоїдних засобів при лікуванні дифузного токсичного зобу у матері.

– Вплив надлишку йоду на залозу плоду або новонародженого (наприклад, при проведенні амніографіі з йодвмісними контрастними речовинами або при використанні йодовмісних антисептиків).

Поширеність вторинного гіпотиреозу (гіпофізарного і гіпоталамічного) серед новонароджених в США складає 1:100 000 (дані по всіх штатах). Таким чином, на частку вторинного гіпотиреозу припадає лише 5% випадків гіпотиреозу у новонароджених. У той же час у північно-західних штатах поширеність вторинного гіпотиреозу досягає 1:25 000 (16% всіх випадків гіпотиреозу у новонароджених).

Незвичайні результати обстеження: “Нормальний рівень ТТГ на тлі зниженого рівня Т4” або “Нормальний рівень T4 на тлі підвищеного рівня ТТГ”.

“Нормальний рівень ТТГ на тлі зниженого рівня Т4”. При обстеженнях за принципом “перший етап – Т4; другий етап – ТТГ” (див. “Гіпотиреоз у новонароджених: варіанти обстеження”) виявляється невеликий відсоток новонароджених з низьким рівнем загального Т4 та нормальним рівнем ТТГ. Зазвичай для подальшого спостереження відбирають тільки новонароджених з низьким загальним Т4 і підвищеним ТТГ, але в деяких програмах формують групу ризику, куди включають новонароджених з низьким загальним Т4 і нормальним ТТГ. Проспективних дослідження дозволяють виявити в таких групах дітей з різними варіантами порушень функції щитовидної залози. Це група недоношених і маловагих новонароджених, група дітей з нетіреоідних захворюваннями, група дітей з запізнілих підвищенням рівня ТТГ, а також діти з вторинним вродженим гіпотиреозом і діти з дефіцитом ТЗГ.

Недоношені та маловагі новонароджені складають приблизно 5% усіх новонароджених. Рівні загального та вільного Т4 у недоношених і маловагих новонароджених, як правило, знижені, але рівень ТТГ нормальний. Низький рівень загального Т4 може бути обумовлений незрілістю гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдної системи, низьким рівнем ТТГ або супутніми нетіреоідних захворюваннями. У більшості недоношених і маловагих новонароджених рівні загального та вільного Т4 поступово нормалізуються без лікування, тому за відсутності інших ознак гіпотиреозу замісна терапія тиреоїдними гормонами таким дітям не показана. Якщо у недоношеної або маловагої новонародженого низький рівень загального Т4 поєднується з підвищеним рівнем ТТГ, діагностують первинний гіпотиреоз і проводять замісну гормональну терапію.

Нетіреоідних захворювання можуть супроводжуватися змінами показників функції щитовидної залози на фоні еутиреозу. Такі стани називають псевдодісфункціей щитовидної залози. Псевдодісфункція щитовидної залози характеризується низьким рівнем загального T4 та загального T3; низьким, нормальним або підвищеним рівнем вільного Т4; підвищеним рівнем реверсивного Т3 і нормальним рівнем ТТГ. Після одужання показники функції щитовидної залози нормалізуються. Таким чином, псевдодісфункція щитовидної залози може бути причиною зниження загального та вільного Т4 у недоношених, маловагих або страждають нетіреоідних захворюваннями новонароджених. У таких випадках замісна терапія тиреоїдними гормонами не потрібно.

Запізнюється підвищення рівня ТТГ. У деяких новонароджених з первинним гіпотиреозом при першому обстеженні виявляють низький рівень загального Т4 на тлі нормального рівня ТТГ, а при повторному обстеженні – низький загальний Т4 вже на тлі підвищеного ТТГ. Такі випадки зустрічаються з частотою 1:100 000-1:200 000 і пояснюються пізнім дозріванням гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдної системи.

Другим варіантом незвичайних результатів обстеження є “Нормальний рівень 14 на фоні підвищеного рівня ТТГ”, який включає в себе компенсований гіпотиреоз і минуще підвищення рівня ТТГ:

– Компенсований гіпотиреоз. Новонароджених з нормальним рівнем загального Т4 на тлі підвищеного рівня ТТГ найчастіше виявляють при обстеженнях, заснованих на первинному визначенні “тільки ТТГ”. Рідше компенсований гіпотиреоз виявляється при обстеженнях за принципом “перший етап – Т4; другий етап – ТТГ” (при первинному обстеженні загальний Т4 знижений, а ТТГ підвищений; при повторному обстеженні загальний Т4 нормальний, але ТТГ залишається підвищеним). Нерідко у новонароджених з компенсованим гіпотиреозом при сцинтиграфії виявляють гіпоплазію щитовидної залози.

– Минуще підвищення рівня ТТГ було виявлено при масовому обстеженні новонароджених в Японії (поширеність – 1:18000). Рівень ТТГ підвищений на тлі нормальних рівнів загального Т4 та загального Т3; через кілька місяців або років рівень ТТГ нормалізується. Механізм підвищення рівня ТТГ невідомий.

Comments are closed.