Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність.

Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність (синонім гипопитуитаризм, гіпофізарна кахексія, пангіпопітуітарізм) – патологічний стан, що розвивається в результаті ураження гіпофіза і ядер гіпоталамуса; супроводжується зниженням продукції гіпоталамічних нейрогормонів, тропних гормонів гіпофіза і пролактину. Може бути результатом інфекційного процесу (нейроінфекції, туберкульозу, малярії, сифілісу, грипу, тифів, дизентерії), токсичного ураження, черепно-мозкової травми, пухлинного або аутоімунного процесів (наприклад, при дифузних захворюваннях сполучної тканини), судинної патології, а також гіпофізектоміі, в т.ч. радіохірургічною, і різних захворювань, що супроводжуються некрозом гіпофіза. Іноді гіпоталамо-гіпофізарна недостатність розвивається при мікозах (аспергільозі та ін), гемохроматозі, саркоїдозі, що протікають з ураженням гіпофіза.

У жінок однією з найбільш частих причин недостатності тропних гормонів гіпофіза (гипопитуитаризм) є ускладнені пологи або аборти. Важка нефропатія на останніх місяцях вагітності, еклампсія, масивна (700-1000 мл) крововтрата в пологах, колапси, тромбоемболії, септичні стани ведуть до порушення циркуляції крові в гіпофізі, ангіоспазм, гіпоксії і некрозу гіпофіза. Г.-Г. н. після масивної крововтрати в пологах і колапсу, так званий післяпологовий гипопитуитаризм, була названа синдромом Шихена (синдромом Шиена) і виділена в самостійну клінічну форму. Синдром Шихена розвивається частіше у жінок 20-40 років, але відомі випадки розвитку цієї патології у дівчаток і жінок похилого віку. Навіть протікають без ускладнень повторні вагітності і пологи, будучи факторами функціонального напруги гіпофіза, можуть сприяти розвитку гипопитуитаризм. Причин виникнення гіпоталамо-гіпофізарна недостатність у деяких хворих виявити не вдається, у цих випадках говорять про так званому ідіопатичному Гипопитуитаризм.

В результаті зменшення або повного припинення продукції тропних гормонів гіпофіза і пролактину розвивається вторинна гіпофункція надниркових залоз (гіпокортицизм), щитовидної залози та статевих залоз. У рідкісних випадках при залученні в патологічний процес задньої долі гіпофіза або його ніжки можливе зниження синтезу антидіуретичного гормону (вазопресину) з розвитком клінічної картини діабету нецукрового. В залежності від локалізації, просторості і інтенсивності деструктивного процесу в гіпофізі випадання або зниження гормонообразованія може бути рівномірним і повним (пангіпопітуітарізм) або частковим, коли продукція одного або декількох гормонів зберігається. Дуже рідко, зокрема при так званому синдромі порожнього турецького сідла, може бути вибірково знижена продукція одного якогось тропного гормону. Придушення освіти соматотропного гормону (СТГ, гормону росту), що володіє універсальним впливом на анаболічні процеси і синтез білка, веде до прогресуючої атрофії м’язів і внутрішніх органів (спланхномикрия). Зменшення синтезу тиреотропного гормону (ТТГ) приз гіпоталамо-гіпофізарна недостатність викликає розвиток гіпотиреозу. Наступаюча при ураженні передньої долі гіпофіза важка кахексія у поєднанні із стрімко розвивається «старечої» інволюцією органів і тканин отримала назву гіпофізарної кахексії, або синдрому Симмондса. Залучення в патологічний процес ядер гіпоталамуса визначає швидкість розвитку і вираженість кахексії. Однак при Гипопитуитаризм, який викликається частковим або повним випаданням функції передньої долі гіпофіза, кахексія розвивається не завжди.

Придушення освіти пролактину призводить до агалактия (відсутності грудного молока в післяпологовому періоді). Однак при пригніченні синтезу пролактінінгібірующего фактора на тлі пангіпопітуітарізма з залученням в патологічний процес ядер гіпоталамуса в крові може відзначатися висока концентрація пролактину. Гіперпролактинемія і гипопитуитаризм спостерігаються при пролактинома (див. Аденома гіпофіза).

Клінічна картина гіпоталамо-гіпофізарна недостатність дуже варіабельна і складається з специфічних симптомів гормональної недостатності і нейровегетативних проявів. Гіпоталамічний компонент в клінічній симптоматиці гіпоталамо-гіпофізарна недостатність проявляється порушенням терморегуляції (частіше гіпотермія, іноді субфебрилітет), вегетативними кризами (гіпоглікемією, ознобом), тетаніческіе синдромом, нецукровий діабет (поліурією). При синдромі Симмондса домінує неухильно прогресуюче зниження маси тіла (в середньому по 2-6 кг на місяць, при тяжкому перебігу – 25-30 кг на місяць), неадекватне кількості споживаної їжі, хоча у таких хворих і відзначається анорексія. Зрідка при синдромі Симмондса спостерігають не анорексію, а булимию («вовчий апетит»). Кахексія при синдромі Симмондса пояснюється порушенням регуляції жирового обміну в бік підвищення ліполізу і зниженням кількості СТГ в організмі. Виснаження майже завжди буває рівномірним, набряки, як правило, відсутні. Характерні сухість, зморщування і лущення шкіри в поєднанні з блідо-жовтяничній, воскової її забарвленням. Іноді на обличчі і в природних складках шкіри з’являються ділянки брудно-землистої пігментації. Нерідко спостерігається акроціаноз. Волосся стає ламким, випадають, відзначається їх раннє посивіння. У кістках інтенсивно протікають атрофічні процеси з декальцинація і остеопорозом. Атрофується нижня щелепа, руйнуються і випадають зуби. Швидко наростають явища маразму, «старечої» інволюції органів і тканин. Розвиваються різка загальна слабкість, депресія, адинамія аж до повної знерухомлених, артеріальна гіпотензія, гіпотермія. Хворі скаржаться на запаморочення і часті непритомні стани. Характерні ортостатичні колапси і коматозні стани. У хворих синдромом Шихена зазвичай не буває великої втрати маси тіла, оскільки спостерігається затримка рідини.

Часто появі інших симптомів гіпоталамо-гіпофізарна недостатність передують розлади статевої сфери. Втрачається статевий потяг, знижується потенція. Волосся на лобку і в пахвових западинах випадають, зовнішні статеві органи поступово атрофуються. У жінок рано і швидко припиняються менструації, молочні залози зменшуються в об’ємі, ареоли сосків депігментіруются. При розвитку гіпоталамо-гіпофізарна недостатність після пологів лактація відсутня, а менструації не поновлюються. У чоловіків зникають вторинні статеві ознаки, розвивається оліго-або азооспермія. Характерна для цієї патології алопеція може бути тотальною: волосся випадає не тільки на голові, але і на бровах, рідшають або повністю зникають вії. Обличчя хворого одутле, мову потовщений, на його бічних поверхнях видно вм’ятини від зубів, голос сиплий і низький в результаті набряку голосових складок, відзначається дизартрія.

Протягом гіпоталамо-гіпофізарна недостатність багато в чому залежить від функціонального стану наднирників: гіпокортицизм посилює загальну слабкість, адинамії, артеріальну гіпотензію, сприяє поглибленню гіпоглікемії (концентрація глюкози в крові може знижуватися до 1-2 ммоль / л) і відносного гиперинсулинизма. Гіпокортицизм пояснюють також нудоту і блювоту після прийому їжі або поза ним, біль у животі (кишкова коліка, атонію шлунково-кишкового тракту, зменшення секреції травних залоз, атрофічні процеси в слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту, диспепсію. Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність, викликана пухлиною гіпофіза або гіпоталамуса, поєднується з симптомами гіпертензії внутрішньочерепної.

Розвиток коматозних станів у термінальних стадіях гіпофізарної кахексії або важкого пангіпопітуітарізма визначається прогресуючим гіпокортицизм і гіпотиреозом. Кома розвивається, як правило, поступово, з переходом адинамії в ступор, характерні поява судом, вкрай низька температура тіла, гіпоглікемія, гіпонатріємія.

Діагноз встановлюють на підставі анамнезу (ускладнені пологи тощо), симптомів гіпокортицизм, гіпофункції щитовидної і статевих залоз і даних клініко-діагностичних досліджень. Виявляються гіпо-або нормохромна анемія, особливо при вираженому гіпотиреозі, іноді – лейкопенія з еозинофілією та лімфоцитоз. Характерна олігурія, при якій сеча має високу відносну щільність. При поєднанні гіпоталамо-гіпофізарна недостатність з нецукровий діабет відзначається, поліурія, при цьому сеча відрізняється низькою відносною щільністю. Концентрація глюкози в крові значно знижена, глікемічний крива сплощена, що свідчить про гиперинсулинизме. Концентрація тропних гормонів у крові нижче норми, як і концентрація кортикостероїдів у крові та сечі. Введення АКТГ хворим з гіпоталамо-гіпофізарна недостатність викликає підвищення вмісту кортикостероїдів в крові та сечі (на відміну від хворих з аддисоновой хворобою, або первинним гіпокортицизм). Однак при довгостроково поточної гіпоталамо-гіпофізарна недостатність реакція надниркових залоз на введення АКТГ стає менш вираженою. Підвищення накопичення 131I в щитовидній залозі хворих з гіпоталамо-гіпофізарна недостатність і збільшення концентрації тиреоїдних гормонів у крові після введення ТТГ свідчать про вторинний характер розвивається гіпотиреозу.

Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність диференціюють від ряду патологічних станів, що призводять до різкого схуднення: злоякісних пухлин, туберкульозу, ентероколітів, спру, синдрому мальабсорбції, порфірії та ін Виразність анемії іноді робить необхідною диференціацію гіпоталамо-гіпофізарна недостатність від хвороб крові, а важкі гіпоглікемічні стани – від інсули. Низька концентрація ТТГ в крові і підвищення функціональної активності щитовидної залози у відповідь на введення препарату ТТГ свідчать про відсутність первинного гіпотиреозу. Диференціальний діагноз утруднений в тих випадках, коли первинний гіпотиреоз ускладнюється порушеннями статевої сфери і при периферичної полігландулярна недостатності (синдром Шмідта – Фальти), що включає первинне аутоімунне ураження наднирників, щитовидної залози і нерідко – статевих залоз.

У клінічній практиці актуальна диференціація гіпофізарної кахексії і нервово-психічної анорексії. У цьому випадку вирішальним фактором при постановці діагнозу є анамнестичні дані, а також збереження у хворих з нервово-психічної анорексією фізичної, інтелектуальної та творчої активності при крайнього ступеня виснаження, збереження вторинних статевих ознак у поєднанні з глибокою атрофією статевих органів.

Лікування гіпоталамо-гіпофізарна недостатність направлено на відшкодування відсутніх тропних гормонів гіпофіза, а там, де це можливо – на усунення причини захворювання. У клінічній практиці використовують, як правило, препарати гормонів периферичних залоз внутрішньої секреції і в набагато меншому ступені – препарати гормонів тропів. Замісну гормонотерапію зазвичай починають з препаратів кортикостероїдів, потім статевих гормонів і в останню чергу – тиреоїдних гормонів. Для усунення гіпокортицизм у важких випадках лікування починають з парентерально вводяться препаратів. Призначають глюкокортикоїди: гідрокортизон 50-200 мг щодня, при зменшенні вираженості симптомів гіпокортицизм переходять на преднізолон (преднізолону гемісукцінат 15-5 мг) або кортизон (кортизону ацетат 75-25 мг) щодня. Минералокортикоидная недостатність усувається введенням 0,5% розчину дезоксикортикостерону ацетату (ДОКА) по 0,5-1,0 мл внутрішньом’язово щодня, через день або 1-2 рази на тиждень, надалі переходять на таблетки ДОКА по 5 мг 1-2 рази на день сублінгвально. Використовують також 2,5% суспензію дезоксикортикостерону тріметілацетата (тривалість дії – 2 тижнів.). При тяжкій артеріальній гіпотензії ефективна підшкірна імплантація кристала ДОКА, що містить 100 мг гормону (тривалість дії – 4-6 міс.). На тлі замісної терапії кортикостероїдами проводять терапію АКТГ (кортикотропіну) короткого або, краще, пролонгованої дії. Лікування починають з малих доз – 7-10 ОД в день, поступово збільшуючи дозу до 20 ОД. На курс призначається 400-600-1000 ОД, курси повторюють через 6-12 міс. Більшою ефективністю і кращу переносимість відрізняється синтетичний аналог АКТГ пролонгованої дії синактен-депо для парентерального введення: 1-2 рази на тиждень. вводять 1 мл (100 ОД) препарату. Однак необхідність використання мінералокортикоїдів і препаратів АКТГ при гіпоталамо-гіпофізарна недостатність у деяких клініцистів викликає заперечення.

Функціональна недостатність статевих залоз у жінок з гіпоталамо-гіпофізарна недостатність компенсується за допомогою естрогенів і прогестинів, у чоловіків – препаратів андрогенного дії. Крім специфічного впливу на статеву сферу, статеві гормони проявляють позитивний трофічний та анаболічсскій ефект. Якщо бажана вагітність, лікування статевими гормонами поєднують із введенням гонадотропінів. За допомогою замісної гормонотерапії у жінок штучно створюється менструальний цикл. Протягом 15-20 днів вводять естрогени, наприклад, етинілестрадіол (мікрофоллін) по 0,05 мг на день, а потім у наступні 6 днів – прогестини (прегнін по 10 мг 3 рази на день або прогестерон 1% розчин по 1 мл щодня; норколут по 1 таблетці в день). При синдромі Шихена з великою давністю захворювання використовують синтетичні комбіновані прогестин-естрогенні препарати (ноновлон та ін.)

У чоловіків замісна гормонотерапія включає призначення тестостерону пропіонату по 25 мг 2-3 рази на тиждень. внутрішньом’язово або препарати пролонгованої дії: 10% розчин тестенат по 1 мл внутрішньом’язово кожні 10-15 днів, тетрастерон (сустанон-250) по 1 мл внутрішньом’язово 1 раз на 3-4 тижні. У хворих молодого віку замісну терапію андрогенами чергують з введенням гонадотропіну хоріонічного по 500-1500 ОД 2-3 рази на тиждень.

Недостатність щитовидної залози усувається тиреоїдними гормонами, призначуваними на фоні терапії кортикостероїдами, тому посилення обмінних процесів під впливом гормонів щитовидної залози посилює гіпокортицизм. Перевагу слід віддавати L-тироксину, початкова доза 0,025 мг вранці натще. Цілеспрямована гормонотерапія циклами або безперервно проводиться протягом всього життя. У комплексному лікуванні хворих Г-г. н. використовують також препарати вітамінів, гормонів анаболізму, а також висококалорійну, багату білком дієту.

Лікування призначають у спеціалізованому стаціонарі. Лікар поліклініки зобов’язаний стежити за правильністю проведення замісної терапії, при виникненні інтеркурентних захворювань забезпечувати їх енергійне лікування при обов’язковому збільшенні дози вводяться гормонів.

Лікування коматозного стану, що розвивається при тяжкому пангіпопітуітарізм, проводиться великими дозами кортикостероїдних препаратів, одночасно призначають крапельне внутрішньовенне введення 5% розчину глюкози (500-1500 мл на добу).

Тяжкість гіпоталамо-гіпофізарна недостатність і її результат значною мірою визначаються ступенем ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи і зниження функції кори надниркових залоз. У хворих з кахексією і переважанням симптомів гіпокортицизм спостерігається швидке прогресування всіх проявів хвороби, що приводить в короткий термін до летального результату. При синдромі Шихена гіпоталамо-гіпофізарна недостатність розвивається поволі, залишаючись іноді недіагностіруемой протягом багатьох років. Замісна гормонотерапія дозволяє підтримувати таких хворих довгий час, проте працездатність їх, як правило, знижена.

Comments are closed.