Гіпофіз: пролактинома.

Пролактинсекретуючих аденоми (пролактинома) – це найпоширеніші гормонально-активні пухлини гіпофіза. У жінок гіперпролактинемія зазвичай призводить до аменореї, можлива також галакторея. Іноді зберігаються нерегулярні менструації, проте менструальний цикл або ановуляторний, або з укороченою лютеїнової фазою. У чоловіків знижуються статевий потяг і потенція або з’являються ознаки внутрішньочерепного об’ємного утворення. Галакторея нехарактерна (оскільки клітини ацинусів молочних залоз у чоловіків не реагують на пролактин). Головна причина гіпогонадизму у хворих обох статей: гальмування секреції гонадоліберину надлишком пролактину і, як наслідок, зниження секреції ЛГ і ФСГ. У деяких жінок відзначається гірсутизм і підвищення рівня андрогенів, однак стимулюючу дію пролактину на продукцію надниркових андрогенів поки не доведено.

Діагностика. Етіологія. Гіперпролактинемія може бути обумовлена ​​не тільки пухлиною гіпофіза, але і безліччю інших причин (табл. 6.6). Для виключення гіпотиреозу, вагітності та ниркової недостатності достатньо огляду і найпростіших лабораторних досліджень. Особливу увагу звертають на лікарський анамнез. Вважається, що застосування пероральних контрацептивів не збільшує ризик утворення та росту пролактином.

КТ і МРТ проводять для диференційної діагностики гіперпролактинемії, обумовленої пухлинами гіпофіза або гіпоталамуса, і гіперпролактинемії, обумовленої функціональними порушеннями гіпоталамо-гіпофізарної системи. За допомогою КТ та МРТ можна виявити інтраселлярно або екстраселлярное об’ємне утворення.

Лабораторна діагностика. Рекомендується тричі виміряти рівень пролактину в сироватці в різні дні, щоб виключити випадкові або пов’язані зі стресом коливання рівня гормону. Концентрація пролактину більше 200 нг / мл майже завжди свідчить про наявність пролактинома (в нормі у чоловіків рівень пролактину менше 15 нг / мл, у жінок менше 20 нг / мл). Рівень пролактину корелює з розмірами пухлини, тому при мікропролактіноме гіперпролактинемія може бути і не настільки вираженою. Невелике підвищення рівня пролактину (до 30-50 нг / мл) може бути обумовлене як мікропролактіномамі, так і функціональними порушеннями гіпоталамо-гіпофізарної системи.

Стимуляційні проби. Оскільки проба з пригніченням секреції пролактину, яка дозволила б відрізняти пухлинну гіперпролактинемію від непухлинної, досі не розроблена, застосовують різні стимуляційні проби. Найбільш надійна проба з тіроліберіном (табл. 6.2). У здорових людей в / в введення протіреліна викликає швидке (через 15-30 хв) посилення секреції пролактину; максимальний рівень гормону не менш ніж у два рази перевищує базальний рівень. У хворих з пухлинами секреція пролактину або взагалі не посилюється, або посилюється незначно: концентрація гормону вкрай рідко збільшується більш ніж в два рази. У хворих з непухлинної гіперпролактинемією реакція на тіроліберін близька до нормальної: рівень пролактину зростає (зазвичай, але не завжди) не менше ніж у два рази.

Лікування.

Медикаментозне лікування стимуляторами дофамінових рецепторів – метод вибору для більшості хворих з пролактинома. Похідні ріжків (бромокриптин, лізурід і перголід) надійно пригнічують секрецію пролактину, усувають галакторею і відновлюють функцію статевих залоз у більшості хворих з гіперпролактинемією будь-якої етіології. Крім того, бромокриптин і подібні до них препарати викликають регресію пролактином у 60-80% хворих (хоча зазвичай пухлини не зникають повністю). Таким чином, медикаментозне лікування або дозволяє уникнути хірургічного втручання, або робить операцію менш складною (за рахунок регресії великих пухлин) .

Радикальні методи. В останній час не прийнято починати лікування з хірургічного втручання або променевої терапії. Ефект опромінення розвивається поступово і проявляється повністю тільки через декілька років, тому променеву терапію не призначають молодим жінкам, які бажають завагітніти (саме такі жінки переважають серед хворих з пролактинома). При мікропролактіномах найчастіше виробляють селективну транссфеноїдальна аденомектомія, однак у 20-50% хворих протягом 5 років після операції пухлина рецидивує і поновлюється гіперпролактинемія. При макропролактіноми навіть короткочасне початкове поліпшення після операції настає всього у 10-30% хворих.

Бромокриптин і вагітність. На сьогоднішній день немає даних про те, що застосування бромокриптину до або під час вагітності збільшує частоту самовільних абортів, мертвонароджень і аномалій розвитку плоду. Якщо вагітність встановлена, бромокриптин зазвичай скасовують, тому можливе відновлення зростання пролактиноми. Незважаючи на те що надлишок естрогенів під час вагітності викликає гіперплазію лактотропного клітин аденогіпофіза, клінічно значуще посилення росту мікропролактіном спостерігається рідко (у 3-5% хворих). У вагітних з макропролактіноми ризик ускладнень дещо вищий. Якщо під час вагітності відбувається значний ріст пухлини, що супроводжується головними болями і порушеннями зору, вдаються до дострокового розродження або відновлюють прийом бромокриптину. Таким чином, жінки з мікроаденомамі при бажанні можуть завагітніти, проте вони повинні знати, що існує ризик (хоч і невеликий) прискорення росту пухлини під час вагітності. Профілактичне опромінення гіпофіза перед зачаттям при мікроаденомах не рекомендується; при великих пухлинах воно може виявитися даремним. Променева терапія не впливає на ефективність лікування бромокриптином.

Лікування бромокриптином зазвичай починають з низьких доз: 1,25-2,5 мг / добу всередину, перед сном, під час їжі (щоб запобігти нудоті та ортостатичну гіпотонію). Дозу збільшують на 1,25 або 2,5 мг кожні 3-4 добу до досягнення бажаної добової дози (зазвичай 5-10 мг, в 2-3 прийоми під час їжі). Деяким хворим потрібні ще більші дози. Кожні 2-3 року прийом бромокриптину переривають і оцінюють необхідність продовження терапії. У невеликої кількості хворих гіперпролактинемія зникає через кілька років після початку лікування.

У жінок, які не бажають мати дітей, і у чоловіків методом вибору може виявитися променева терапія або хірургічне втручання (табл. 6.5). Зниження статевого потягу і імпотенція у чоловіків, обумовлені гіперпролактинемією, не завжди піддаються лікуванню тестостероном. Для нормалізації рівня пролактину можуть знадобитися лікарські засоби або інші методи. Диспансерне спостереження ведуть так само, як при акромегалії.

Comments are closed.