Гіперальдостеронізм первинний: діагностика.

Класичні біохімічні критерії діагнозу первинного гіперальдостеронізму: гіпокаліємія в поєднанні з підвищеною концентрацією калію в сечі; знижена АРП; підвищений рівень альдостерону, який не вдається знизити шляхом збільшення ОЦК або навантаження NaCl. Жоден з цих критеріїв окремо не може служити підставою для діагнозу первинного гіперальдостеронізму при індивідуальному або масовому обстеженні хворих з артеріальною гіпертонією. Гіпотензивні засоби або підвищують, або знижують АРП і рівень альдостерону, а деякі з них впливають і на вміст калію в крові. Тому за 2 тижні до обстеження треба спробувати скасувати всі гіпотензивні препарати.
Початкові дослідження:
I. Калій. Виражена гіпокаліємія (менше 2,7 мекв / л), не пов’язана з прийомом гіпотензивних препаратів, у хворих з артеріальною гіпертонією зазвичай обумовлена ​​первинним гіперальдостеронізмом, найчастіше – альдостероми. У багатьох хворих концентрація калію в сироватці досягає 3,5 мекв / л, а в останній час все частіше зустрічається нормокаліеміческій гіперальдостеронізм (рівень калію понад 3,5 мекв / л). Тому необхідно оцінити екскрецію калію з сечею. При рівні калію в сироватці менше 3,5 мекв / л екскреція калію, що перевищує 30 мекв / добу, вважається надмірною і вказує на надлишок мінералокортикоїдів. У хворих на гіпертонічну хворобу, які отримують діуретики, при рівні калію в сироватці менше 3,5 мекв / л екскреція калію з сечею через 2-3 доби після відміни діуретиків стає менше 30 мекв / добу, тоді як у хворих з первинним гіперальдостеронізмом посилена екскреція калію ( більше 30 мекв / добу) зазвичай зберігається. Доцільно 2-3 рази повторити визначення калію в сироватці і сечі після відміни діуретиків. Оскільки секреція альдостерону залежить від вмісту калію в сироватці, у деяких хворих зниження концентрації калію може зменшувати і як би “нормалізувати” секрецію альдостерону.
II. Ортостатична проба з фуросемідом. Для виявлення первинного гіперальдостеронізму (гіперволеміческіх форм артеріальної гіпертонії з низькою АРП) визначають АРП після стимуляції фуросемідом. Цю пробу можна проводити амбулаторно. Зниження АРП при первинному гіперальдостеронізм викликано постійною гиперволемией. Знижена АРП виявляється лише у 60-80% хворих з первинним гіперальдостеронізмом. Це обумовлено тим, що багато хворих з артеріальною гіпертонією приймають діуретики і вазодилататори, що підсилюють секрецію реніну. Крім того, низька АРП спостерігається у 25% хворих на гіпертонічну хворобу, а також у літніх. Тому оцінка АРП має діагностичне значення тільки в тому випадку, коли АРП визначають у положенні стоячи після помірного фізичного навантаження і стимуляції діуретиками (в положенні стоячи зменшується ефективний ОЦК, а діуретики викликають втрату натрію і зниження ОЦК). Діагноз первинного гіперальдостеронізму встановлюють, якщо АРП менше 2 нг / мл / год. Нормальна АРП після процедур, що знижують ОЦК, не виключає діагноз первинного гіперальдостеронізму.
Методика: по-перше, не менш ніж за 2 тижні до дослідження скасовують всі гіпотензивні засоби, спеціальна дієта не потрібна, в день дослідження кров беруть між 8:00 і 12:00; по-друге, перед взяттям крові хворий повинен 30-60 хв лежати на спині, в 8:00-9:00 беруть кров у попередньо охолоджені пробірки з ЕДТА; по-третє, хворому дають 80 мг фуросеміду всередину і забороняють лягати протягом 3-4 год; по-четверте, через 3-4 ч знову беруть кров.
Оцінка результатів. АРП менше 2 нг / мл / год може спостерігатися при первинному гіперальдостеронізм, гіпертонічної хвороби з низькою АРП, а також при ВГКН, обумовленою недостатністю 11бета-гідроксилази або недостатністю 17альфа-гідроксилази. АРП менше 2 нг / мл / год дуже рідко зустрічається при синдромі уявного надлишку мінералокортикоїдів і при синдромі Лиддла.
III. Альдостерон. Визначають рівень альдостерону в сироватці або добову екскрецію альдостерону з сечею. Секреція альдостерону знижується при гіперволемії, гіпокаліємії і при збільшенні споживання натрію. При старінні рівень альдостерону в сироватці та сечі знижується на 50-70%, тому при з’ясуванні причин артеріальної гіпертонії у хворих старше 60 років треба робити поправку на вік. У 30% хворих з первинним гіперальдостеронізмом базальний рівень альдостерону не виходить за межі норми. При гіпокаліємії (менше 3,5 мекв / л) треба спочатку заповнити дефіцит калію, а після цього повторити визначення альдостерону. Для поповнення дефіциту калію протягом 5 діб призначають дієту, що містить 200 мекв / добу калію, або дають розчин хлориду калію всередину по 60-120 мекв / добу. Визначення базального рівня альдостерону не завжди дозволяє встановити діагноз первинного гіперальдостеронізму, оскільки при цій хворобі базальний рівень гормону досить мінливий. Більш інформативні стимуляційні проби, засновані на збільшенні ОЦК: проба з ізотонічним розчином NaCl, проба з харчової навантаженням NaCl або проби з мінералокортикоїдами. При первинному гіперальдостеронізм рівень альдостерону в цих пробах не знижується або знижується незначно. При будь-якому іншому захворюванні рівень альдостерону знижується більш ніж на 50%.
IV. Проба з ізотонічним розчином NaCl:
– Визначають базальний рівень альдостерону в сироватці.
– Протягом 4 год вводять 0,9% NaCl в / в (швидкість інфузії – 500 мл / год; загальний обсяг – 2л).
– Повторно беруть кров для визначення альдостерону і калію. У нормі після інфузії вміст альдостерону в сироватці знижується не менш ніж на 50% (концентрація альдостерону стає менше 140 пмоль / л). При первинному гіперальдостеронізм концентрація альдостерону перевищує 280 пмоль / л.

Comments are closed.