Гінекомастія


Близьке поняття: гіперплазія молочних залоз у чоловіків

Гінекомастія – це стан, при якому у чоловіка з однієї або обох сторін пальпується молочна залоза. Згадка цієї патології зустрічається ще в грецькій міфології, в якій збільшення грудних залоз у чоловіків описується як кара богів за людські провини. Виражена гінекомастія видна на скульптурних зображеннях Тутанхамона і інших фараонів його династії, з чого можна зробити висновок про сімейної схильності до захворювання. Однак патофізіологічний механізм гінекомастії розкритий лише в останні роки.


Клінічна симптоматика

Молочна залоза у чоловіків являє собою рудиментарний орган, що з соска зі слаборозвиненою системою проток і жирової строми. У нормі ці структури при фізикальному обстеженні не пальпуються, однак можуть збільшуватися і виявлятися три певних гормональних або інших змінах в організмі. Хворий може звернутися до лікаря з приводу збільшення грудних залоз, як супроводжується, так і не супроводжується хворобливими відчуттями; іноді гінекомастія виявляється при профілактичному огляді у хворого, не пред’являє скарг. Клінічно гінекомастія найчастіше проявляється у формі одностороннього або двостороннього ущільнення тканини в субареолярного області діаметром від 2 до 5 см, яке неважко диференціювати від навколишнього підшкірної жирової клітковини. При гістологічному дослідженні виявляється внутрішньопротокова гіперплазія епітелію в пухкої клітинної стромі, яка через кілька місяців, а іноді років може перетворитися на щільну гіалінізованих строму без помітних протоковий структур. Іноді гінекомастія може проявлятися більш вираженим дифузним збільшенням грудної залози, і в таких випадках її важче відрізнити від підшкірної клітковини. У цій ситуації доцільно провести мамографію або ехографію. Дані гістологічного дослідження не дозволяють судити про етіологію гінекомастії, так само мало дає в цих випадках біопсія.

Ймовірність раку молочної залози у чоловіків вкрай мала, однак забувати про неї при підозрі на гінекомастію можна. До симптомів, які допомагають диференціювати пухлину молочних залоз від гінекомастії, належать такі: локалізація поза ареоли, кров’янисті виділення з соска, фіксація до шкіри або глибоким структурам, збільшення пахових лімфатичних вузлів, зовнішні шкірні зміни, виразка. Всім хворим з підозрою на новоутворення слід робити біопсію. Проведення біопсії кожному хворому недоцільно.


Важливість проблеми гінекомастії

У 1963 р. Williams показав, що гінекомастія зустрічається набагато частіше, ніж вважалося раніше: дані гістологічного дослідження при аутопсії 447 чоловіків виявили гінекомастію в 40% випадків. У нещодавно проведених клінічних дослідженнях Nuttal і Carlson незалежно один від одного підтвердили високу частоту гінекомастії (36 і 32% відповідно) на матеріалі профілактичних оглядів дорослих здорових чоловіків. У зв’язку з поширеністю гінекомастії постає питання про необхідність систематичної діагностики цього стану. Більшість фахівців відповідають ствердно, оскільки гінекомастія:
1) може бути нормальною фізіологічною особливістю дитячого віку, підліткового віку, старості;
2) може становити великий клінічний інтерес при ранній діагностиці деяких системних захворювань та ендокринних порушень;
3) може бути побічним ефектом лікарської терапії;
4) може надавати глибоке психологічний вплив на самого хворого і його сім’ю.

Анамнез гінекомастії

Ретельний збір анамнезу необхідний у всіх випадках гінекомастії.

Історія даного захворювання. Слід встановити, в якому віці з’явилися ознаки гінекомастії, супроводжувалася чи вона болем, протягом якого часу відзначається збільшення молочних залоз. Надзвичайно важливо розпитати хворого про те, які лікарські препарати він приймав або приймає, звернувши особливу увагу на ті, які перераховані в табл. Дуже цінними є дані анамнезу щодо збільшення або зменшення маси тіла, хворобливості або збільшення яєчок, зміни статевого потягу.

Причини гінекомастії


Фізіологічна гінекомастія
Період новонародженості
Підлітковий вік
Старечий вік


Системні захворювання
Фаза відновлення після виснаження
Гіпертиреоз
Ниркова недостатність
Цироз печінки
Параплегія

Порушення синтезу або
дії тестостерону
Синдром Клайнфелтера
Орхіт при захворювань свинкою
Пухлина інтерстиціальних клітин яєчка
Лепра
Неопущення яєчок
Синдром тестикулярною фемінізації

Захворювання, що супроводжуються підвищеною
секрецією естрогенів
Фемінізірующіе пухлини наднирників
Пухлина статевих клітин яєчка
Рак легені чи злоякісна пухлина іншої локалізації з підвищеною секрецією ЧХГ
Правдивий гермафродитизм

Лікарські препарати
Андрогени
Міелосан
Циметидин (тагамет)
Сибазон (діазепам, реланіум, седуксен)
Препарати наперстянки
Естрогени
Героїн
Ізоііазід
Кетоконазол
Марихуана
Метилдопа
Нітрозосечовини
Пеніциламін
Похідні фенотіазину
Резерпін
Спіронолактон
Трициклічні антидепресанти
Вінкрістія

Не повинні залишитися непоміченими симптоми системних захворювань та ендокринних порушень. Будь-які відомості про гіпертиреозі, уремії, алкоголізмі і порушеннях харчування можуть виявитися корисними.

Історія перенесених захворювань. Слід неодмінно уточнити, які захворювання переніс хворий у дитинстві, щоб з’ясувати, чи немає у нього вродженої патології або дефектів розвитку. Важливо не упустити відомості про анорхізму, неопустівшіхся яєчках та інших аномаліях статевих органів. В історію хвороби обов’язково повинна бути внесена інформація про особливості статевого розвитку.

Сімейний анамнез. Спадкові захворювання, що супроводжуються гінекомастією, зустрічаються вкрай рідко. Однак дуже важливо переконатися в тому, що у хворого немає генетично обумовлених спадкових захворювань типу синдрому Клайнфелтера.

Фізикальне обстеження


Огляд молочних залоз у хворого з гінекомастією повинен проводитися особливо ретельно, щоб виключити можливість супутньої злоякісної пухлини. Ознаки раку грудної залози описані вище.

Під час фізикального дослідження важливо оцінити зростання і статура хворого. При огляді мошонки слід звернути увагу на можливу відсутність яєчок, їх атрофію, однобічне збільшення, неопущеніе або наявність пухлини. У хворого може виявлятися зменшення і ущільнення яєчок. При дослідженні органів черевної порожнини необхідно визначити розміри печінки і спробувати виявити об’ємні утворення, які можуть бути представлені пухлиною надниркових або інших органів. На закінчення слід встановити, чи немає ознак системних захворювань або ендокринних порушень.
Патофізіческіе аспекти гінекомастії

У табл. вище наводяться різноманітні причини гінекомастії.
У здорових дорослих чоловіків естрогени і андрогени секретуються в співвідношенні 1:100 на відміну від дорослих жінок, у яких це співвідношення становить приблизно 1:10. Таким чином, очевидно, що баланс естрогенів і андрогенів визначає розвиток молочних залоз. Будь-яке захворювання, при якому у чоловіка підвищується реальне співвідношення естрогенів і андрогенів (наприклад, стани, що супроводжуються зниженням, синтезу тестостерону, підвищенням синтезу естрогенів або поєднанням цих ознак) або ж змінюється вдруге (наприклад, за рахунок підвищення зв’язування тестостерону білками плазми або ж зменшення спорідненості до тестостерону рецепторів органів-мішеней), може призвести до гінекомастії. Величина цього фізіологічного співвідношення дуже важлива, так як вона пояснює більшість випадків гінекомастії. Виявлено, що пролактин, як це не дивно, не бере участі або бере участь незначно в. механізми збільшення молочних залоз у чоловіків.
Фізіологічна гінекомастія

Гінекомастія часто спостерігається протягом трьох періодів нормального фізіологічного розвитку: у новонароджених, в юності і в старості.
У новонароджених нерідко пальпуються молочні залози, збільшені за рахунок стимулюючого впливу естрогенів плаценти, які зменшуються до норми протягом декількох тижнів. Завжди доцільно повідомляти про це батькам дитини.

При обстеженні 2369 здорових юнаків Nydick і співавт. виявили гінекомастію у 38,7% випадків, при цьому найвища частота (64,6%) спостерігалася у віці чотирнадцяти років. У молодих людей може відзначатися як одностороннє, так і двостороннє збільшення молочних залоз, що іноді супроводжується хворобливістю. Регресія, як правило, відбувається не пізніше 2 років після появи гінекомастії. Фахівці пояснюють цей феномен тим, що секреція естрогенів яєчками досягає рівня секреції дорослого чоловіка раніше, ніж секреція тестостерону, тим самим викликаючи тимчасове порушення співвідношення естрогени: андрогени.

Фізіологічна гінекомастія часто супроводжує похилому віку. У багатьох літніх чоловіків наявність відносного надлишку естрогенів пояснюється зниженою секрецією тестостерону, однак гінекомастія в старості може викликатися і більш серйозними причинами. Поступове ожиріння у літніх людей також може підвищувати синтез естрогенів на периферії андрогенів.
Гінекомастія препубертатного віку

Якщо у жінок передчасне збільшення молочних залоз може мати фізіологічні причини, гінекомастія в препубертатний період у чоловіків може бути пов’язані з дуже серйозними захворюваннями. На щастя, гінекомастія в цьому віці зустрічається надзвичайно рідко.

При постановці діагнозу необхідно перш за все встановити, чи не відчуває хворий впливу екзогенних естрогенів. Випадковий прийом естрогенів або вживання кремів, що містять естрогени, можуть викликати гінекомастію. Відомий випадок «епідемії» гінекомастії в одній з італійських шкіл внаслідок вживання м’яса, забрудненого домішкою естрогенів. Ряд інших ліків також може викликати гінекомастію у цій віковій групі (див. табл. На другий стр.).

У підлітків в препубертатний період гінекомастія може бути пов’язана з різними новоутвореннями. Пухлини інтерстиціальних клітин яєчок можуть викликати підвищення секреції тестостерону або естрадіолу. Надмірна секреція тестостерону викликає гінекомастію за рахунок механізму периферичного перетворення андрогенів в естрогени. Ще одна пухлина, а саме гонадотропінсекретірующая пухлина, локалізована або в яєчках, або поза їх, здатна секретувати великі кількості ЧХГ, який у свою чергу стимулює нормальні клітини Лейдіга в яєчках, початківці надлишково виділяти естрадіол. Рідше зустрічається фемінізується пухлина наднирників, яка викликає гіперсекреція попередників естрогенів і помітне підвищення співвідношення естрогени: андрогени; у таких хворих при пальпації черевної порожнини часто виявляється новоутворення. У препубертатний період у хворих гінекомастією може також спостерігатися гіперплазія кори надниркових залоз.
І, нарешті, існують деякі місцеві захворювання грудної клітини, які в цій віковій групі нагадують гинекомастию. Так звана псевдогінекомастія описана при пухлинах молочних залоз, гемангиомах і нейрофіброматозі.
Системні захворювання і гінекомастія

Гінекомастія нерідко буває проявом гіпертиреозу, ниркової недостатності і цирозу печінки. Вона також спостерігається у хворих в період одужання після голодування і при параплегії.

Гіпертиреоз. Підвищення рівня глобуліну, що зв’язує статеві гормони (ГЗСГ) у хворих на гіпертиреоз, викликає підвищення рівня естрадіолу і тестостерону в плазмі. Виборче зв’язування тестостерону ГСПГ може бути тим механізмом, який обумовлює підвищення рівня вільного естрадіолу при гіпертиреозі. При цьому рівень вільного тестостерону, однак, залишається нормальним, що веде до підвищення співвідношення естрогени: андрогени на рівні клітин. Можливо, цьому сприяє збільшення швидкості перетворення андрогенів в естрогени на периферії.

Ниркова недостатність. Дисфункція яєчок при уремії веде до порушення сперматогенезу і до зниження секреції тестостерону. Це стан гіпогонадизму є найбільш імовірною причиною гінекомастії при нирковій недостатності. Часто спостерігається також підвищення вмісту гонадотропінів гіпофіза, що пояснюється зниженим нирковим кліренсом, а також відсутністю інгібування тестостероном за механізмом зворотного зв’язку. Підвищений вміст ЛГ може стимулювати залишилися в яєчках клітини Лейдіга, які надлишково секретують естрадіол, таким чином викликаючи подальше підвищення співвідношення естрогени: андрогени.

Цироз печінки. Як і у випадку ниркової недостатності, розвиток стану гіпогонадизму може виявитися основною причиною гінекомастії, спостережуваної при алкогольних ураженнях печінки. Прийнято вважати, що механізм збільшення молочних залоз заснований або на прямому токсичному впливі алкоголю на яєчка, або на змінах у системі гіпоталамус – гіпофіз. До того ж дисфункція печінки може вести до зниженої екстракції такого попередника естрогенів як андростендіон і відповідно до надмірної продукції естрогенів на периферії. Підвищення ГСПГ при цирозі печінки (можливо, за рахунок безпосереднього впливу підвищеного рівня естрогенів) може призвести до ще більшого зниження рівня вільного тестостерону.

Феномен відновного періоду після голодування. Механізми, що лежать в основі гінекомастії при виснаженні, не до кінця вивчені, але відомо, що голодування може викликати порушення в системі гіпоталамус – гіпофіз, що нагадують препубертатном стан. Відновлення після виснаження нормалізує функцію гіпоталамо-гіпофізарної системи і викликає гінекомастію, подібну гінекомастії в період статевого дозрівання. Цей стан називають «повторним статевим дозріванням», воно може спостерігатися при одужанні після тривалої хвороби.

Параплегія. Причини гінекомастії при параплегії неясні. У період відновлення після пошкодження спинного мозку може діяти механізм, аналогічний тому, який має місце в період відновлення після голодування. Також відзначається зниження функції яєчок, що викликано підвищенням температури статевих залоз внаслідок порушення їх іннервації з поперекових симпатичних гангліїв.
Порушення синтезу або дії тестостерону

Як вже згадувалося, будь-яке порушення, провідне до стану гіпогонадизму, може викликати гінекомастію. Стани, що супроводжуються дисфункцією яєчок, можуть вести до відсутності або зниження синтезу тестостерону. До таких станів відноситься орхіт, ускладнити захворювання свинкою, вроджений анорхізм, неопущеннимі яєчка і лепра. Особливий інтерес представляє синдром Клайнфелтера, який досить часто (зустрічається серед чоловічого населення і однією з характерних рис якого є гінекомастія. До симптомів цього синдрому відносяться
невеликі щільні яєчка, азооспермія і характерний каріотип 47XXY.

Гінекомастія може розвинутися і як наслідок зниження дії тестостерону на тканини-мішені. Відсутність або зменшення числа рецепторів андрогенів, як, наприклад, при синдромі тестакулярной фемінізації веде до переважання дії естрогенів на клітинному рівні.
Захворювання, які проявляються підвищеною секрецією естрогенів

Фемінізірующіе пухлини надниркових залоз зустрічаються рідко, але вони часто бувають злоякісними. Вони викликають надлишкову секрецію попередників естрогенів і можуть бути виявлені з підвищення рівня 17-кетостероїдів в сечі. Гінекомастія може також бути результатом пухлин статевих клітин, які звільняють ЧХГ, тим самим стимулюючи надлишкову секрецію естрадіолу яєчками. Гінекомастія може бути викликана і деякими іншими ектопічними джерелами ЧХГ, такими як пухлини легенів; їх можна виявити завдяки підвищенню рівня ЧХГ в сечі або, частіше, в плазмі.
І, нарешті, у випадку, якщо функціонуючі тканини яєчників виділяють естрогени в кількості, достатній для фемінізації, причиною гінекомастії може виявитися істинний гермафродитизм.
Лікарські засоби та гінекомастія

У табл. вище перераховуються лікарські препарати, які можуть сприяти появі гінекомастії. У недавньому дослідженні Carlson виявлено, що 62% хворих з гінекомастією брали один або кілька лікарських препаратів, які, мабуть, можуть викликати збільшення молочних залоз.

У деяких випадках гінекомастії, зумовленої прийомом лікарських препаратів, діють певні гормональні механізми. Так, дію спіронолактону, яке прийнято вважати частою причиною гінекомастії, проявляється у блокуванні рецепторів андрогенів. Висловлено подібне припущення, що дія циметидину полягає в конкурентному зв’язуванні з рецепторами андрогенів. Хіміотерапевтичні препарати протипухлинної дії (наприклад, міелосан) можуть викликати гінекомастію за рахунок пошкодження яєчок і, як результат, зниження рівня тестостерону. Можливо, марихуана також володіє гормональним дією; вважається, що є певна подібність між активним інгредієнтом марихуани тетрагідроканнабінолу (ТГК) і естрадіолом.

Схема діагностичного підходу при синдромі гінекомастії.


Проте бувають ситуації, коли симптоми захворювання або його тривалість змушують вдатися до більш ретельної оцінки. Що стосується гінекомастії в препубертатний період, то вона може викликатися такими серйозними порушеннями, як фемінізується пухлина надпочеченіков, пухлина статевих або інтерстиціальних клітин яєчок; в таких випадках всебічне обстеження є обов’язковим.
У випадках гінекомастії у дорослих або літніх хворих необхідно ретельно зважувати доцільність конкретних діагностичних прийомів. До цих пір не встановлено, наскільки ефективність методів діагностичної оцінки гінекомастії виправдовує матеріальні витрати на дослідження. Беручи до уваги широку поширеність гінекомастії в нормі, Carlson не вважає за необхідне проводити подальше обстеження здорових в інших відносинах пацієнтів гінекомастія у яких протікає тривалий або невизначений час безсимптомно; Carlson цілком справедливо вказує на те, що навіть всебічне лабораторне обстеження таких хворих може не дати бажаних результатів .

У більшості випадків гінекомастії, пов’язаної з прийомом лікарських засобів, як діагностичним, так і терапевтичним методом є скасування препарату; це в основному відноситься до тих випадків, коли збільшення молочних залоз виявлена ​​недавно. Слід зважити всі «за» і «проти» припинення курсу лікування даним препаратом. Сама по собі гінекомастія, цілком ймовірно, що не привертає до раку молочних залоз. Винятком є ​​гінекомастія на тлі клінічних симптомів синдрому Клайнфелтера, в цьому випадку доцільно щорічно проводити профілактичний огляд.
У кожному конкретному випадку гінекомастії необхідно вивчати психологічні аспекти захворювання. У ситуації, коли в наявності психічна травма або назріває конфлікт у родині хворого, виправдано хірургічне втручання. При помірній вираженості гінекомастії дуже важливе значення набувають бесіда з лікарем і психотерапевтичні методи лікування.

Comments are closed.