Гематурія

Близьке поняття: кров у сечі

Кожен хворий з гематурією, як вираженої, так і мікроскопічною, вимагає ретельного обстеження. Незважаючи на те що при гематурії слід брати до уваги велику кількість різних факторів, для визначення напрямку та обсягу дослідження насамперед важливі вік і стать пацієнта, а також можливий зв’язок гематурії з травмою. Так, гломерулонефрит є причиною гематурії у 40-50% дітей, обстежуваних з приводу нетравматичної макро-або микрогематурии. Онкологічні захворювання, насамперед пухлина Вільмса, а також рабдоміосаркома сечового міхура і передміхурової залози, є нехарактерними для даної вікової групи причинами гематурії. І навпаки, новоутворення, як доброякісні, так і злоякісні, виступають в якості найбільш частої причини гематурії у дорослих пацієнтів, що знаходяться в стаціонарі, в той час як гломерулонефрит у цій віковій групі виявляється нечасто. Відповідно до цього в кожному розділі цієї статті окремо розглядається гематурія у дорослих, у дітей і при травмах.

Безперечно, що виражена гематурія є важливим симптомом, що вимагає серйозного обстеження. Проте критерії вираженості микрогематурии не встановлені. У дітей діагноз микрогематурии ставлять у випадку виявлення при мікроскопічному дослідженні центрифугата при великому збільшенні більше 5 еритроцитів у полі зору щонайменше в 2 з 3 послідовних аналізах сечі. У дорослих така установка може призвести до діагностичної помилку, оскільки при раку сечового міхура і нирок кровотечі можуть виникати періодично. У сумнівних випадках лікар сам повинен зробити мікроскопічне дослідження сечі. Якщо сумніви залишаються, краще провести ретельне лабораторне та рентгенологічне дослідження, ніж пропустити серйозне захворювання сечових шляхів.

Анамнез гематурії

Гематурія у дорослих

Вважається, що гематурія у дорослих є показанням для лабораторного і рентгенологічного обстеження, обсяг і спрямованість яких визначає анамнез. При зборі анамнезу перш за все необхідно диференціювати симптоми ураження нижніх відділів сечового тракту (сечівник, передміхурова залоза і сечовий міхур) від симптомів ураження верхніх відділів (нирки і сечоводу) і поставити обгрунтований діагноз з урахуванням віку та статі хворого.

Гематурія в поєднанні з частими позивами до сечовипускання, нетриманням сечі, розладами сечовипускання у молодих жінок частіше за все є результатом циститу внаслідок грамнегативної бактеріальної інфекції. Подібна симптоматика у чоловіків молодого віку зазвичай пов’язана з простатитом або структурою уретри. У літніх чоловіків слід пам’ятати про можливість інфекції, яка виникає у зв’язку з обструкцією вихідного відділу сечового міхура внаслідок доброякісної гіперплазії або раку передміхурової залози, а також стриктури уретри. Отже, у чоловіків з гематурією необхідно з’ясувати наявність симптомів обструкції сечового тракту: утруднення сечовипускання, труднощі повного спорожнення сечового міхура і зменшення сили і калібру сечовий струменя.

Болі в боці або у верхній половині живота зазвичай є показником походження гематурії з верхньої половини сечового тракту. Болі, иррадиирующие з області живота в яєчко або статеві губи,. Як отруїло, відзначаються при обструкції сечоводу каменем. Подібні болі можуть виникати при обструкції (сечоводу згустками крові, що утворюються при кровоточить раку нирки або серповидно-клітинної анемії, а також папілярному некрозі, що розвивається, наприклад, при цукровому діабеті, серповидно-клітинної анемії, туберкульозі або передозуванні фенацетину. Отже, при зборі загального та сімейного анамнезу необхідно звернути увагу на ці захворювання. У літніх людей болі в клубової області і гематурія можуть бути викликані емболією ниркових артерій. В процесі збору анамнезу необхідно з’ясувати, чи немає у хворого якого-небудь захворювання серця і не отримує він відповідну терапію. гематурія, що протікає з лихоманкою, звичайно пов’язана, особливо у жінок, з інфекційними захворюваннями верхнього відділу сечового тракту. У хворих з неускладненим циститом виражена лихоманка виникає рідко або температура тіла залишається нормальною. У жінок гематурія в поєднанні з лихоманкою може виникати при необструктивний пієлонефриті або інфекції «замкнутого простору» при обструкції сечового тракту внаслідок будь-якого з перерахованих вище захворювань. У чоловіків гематурія і лихоманка (особливо за наявності симптомів ураження нижнього відділу сечового тракту) можуть свідчити про простатит або абсцесі передміхурової залози. Лихоманка, хронічна і незначна, іноді зустрічається при раку нирки.

Практично безсимптомна гематурія повинна насторожувати лікаря щодо можливості раку сечових шляхів, особливо у хворих старше 40 років. Професійний контакт з аніліновими барвниками, робота на гумовому і нафтопереробному виробництві, а також куріння є чинниками ризику раку сечового міхура. Слабкі і неспецифічні болі в кістках можуть відзначатися при метастазувала раку передміхурової залози. Практично безсимптомна гематурія є частим проявом раку нирки і сечового міхура. При раку нирки також можуть виникати болі в пологих частинах живота, а також болі з нечіткою локалізацією; крім того, при цій пухлини можуть відзначатися симптоми вторинного паранео-пластичного синдрому. Слід пам’ятати симптоми гіперкальціємії (діарея, ознаки порушення функції периферичної нервової системи, психози або летаргія). У хворих з практично безсимптомної гематурією можуть бути й інші серйозні захворювання, наприклад полікістоз нирок дорослих.

Циклічна гематурія, що виникає під час менструації, свідчить про наявність ендометріозу сечового міхура. Безпосередньою причиною гематурії можуть бути лікарські препарати, наприклад, циклофосфамід і антикоагулянти. Є повідомлення про випадки гематурії у спортсменів після фізичного навантаження (штовхачі ядра, марафонці), однак наявність в анамнезі вказівок на заняття цими видами спорту не повинно бути приводом для відмови від урологічного дослідження. Крім того, у дітей та осіб молодого віку необхідно спробувати виявити симптоми гломерулярних уражень: набряки, артеріальну гіпертензію, болі в суглобах і попередній фарингіт.
Гематурія у дітей

Гематурія в дитячому віці є одним з найбільш ранніх проявів серйозних захворювань нирок і сечових шляхів. Вибір методів дослідження залежить від того, чи пов’язана гематурія з гострим захворюванням або травмою або вона виявлена ​​під час рутинного профілактичного медичного огляду в школі або перед поїздкою в літній табір у дитини не має будь-яких інших патологічних симптомів. Насамперед важливо зібрати докладний анамнез, щоб з’ясувати, чи супроводжується гематурія іншими симптомами.

Ознаками інфекції сечового тракту є болі в животі або в боці, лихоманка, часті позиви до сечовипускання, нетримання сечі або порушення сечовипускання. У новонароджених і маленьких дітей єдиними симптомами можуть бути пропасниця або болі внизу живота. Виражені болі в животі можуть виникати при наявності каменів у нирках або сечоводах, у дітей з рецидивуючими інфекційними захворюваннями та вродженими аномаліями сечового тракту або при метаболічних порушеннях (гіперкальціурія, нирковий канальцевий ацидоз, цистинурия, первинна оксалурія), що привертають до каменеутворення.

Поява набряків говорить про те, що причиною гематурії є гломерулонефрит. У дітей поява набряків може бути відмічено батьками, звертають увагу на те, що одяг дитини стає вузької в талії або вранці у нього набрякають повіки. Задаючи батькам спеціальні питання, можна визначити як давно вперше з’явилися ці симптоми. Якщо набряки і гематурія мають гострий початок, слід запідозрити постінфекційний гломерулонефрит і при зборі аналізу з’ясувати, чи не було у дитини за 7-10 днів до появи цих симптомів тонзиліту або інфекційного захворювання шкіри (імпетиго). Згідно з результатами одного дослідження, проведеного у дітей з набряками і нефротичним синдромом, гематурія виявляється щонайменше в 25% випадків нефротичного синдрому мінімальної ступеня вираженості і в 50% випадків фокально-сегментарного гломерулосклероз або мембранозний-проліферативного гломерулонефриту,

На підставі специфічних симптомів, що поєднуються з гематурією, можуть бути запідозрені і інші форми гломерулонефриту. Пурпурні висипання на шкірі нижніх кінцівок, болі в суглобах і в животі, а також гематурія характерні для хвороби Шенлейна – Геноха. Періодичні припливи крові до виличної частини обличчя або висипання у формі метелика на обличчі, артрит і болі в суглобах спостерігаються у дітей при системний червоний вовчак. Макрогематурія під час захворювання верхніх дихальних шляхів, що протікає з підвищенням температури тіла у дітей старшого віку і підлітків, свідчить про IgA-нефропатії, хоча багато типи гломерулонефриту під час лихоманки можуть супроводжуватися макрогематурією.

Кривавий пронос може бути передвісником гемолітичного уремічного синдрому або хвороби Шенлейна – Геноха. Важка діарея і дегідратація у новонароджених іноді супроводжується гематурією і виявляються при пальпації збільшенням нирок внаслідок тромбозу ниркових вен.

Для пояснення можливої ​​причини мікро-або макрогематурія завжди слід розпитати хворого про нещодавно перенесені травми або інтенсивних фізичних вправах. Однак у активного, пустотливого дитини встановити наявність в анамнезі невеликої травми живота або клубової області, яка може і не мати ніякого відношення до етіології гематурії, досить просто. Іноді для з’ясування причини вираженої гематурії виникає необхідність прямо запитати дитину, вводив чи він (вона) собі в уретру або в піхві чужорідні тіла. У хлопчиків причиною скороминущої микрогематурии іноді може бути енергійна мастурбація.

Діагностика у дитини безсимптомної гематурії часто представляє великі труднощі. Якщо у дитини додаткові симптоми відсутні, важливо встановити, чи є гематурія макроскопічної або мікроскопічної. Сеча при макрогематурии може мати червоно-буру, коричневу забарвлення або колір чаю. Червоно-бура сеча свідчить про травматичному пошкодженні сечового тракту, інфекції сечового міхура, ниркових каменях і, можливо, про пороки розвитку артерій і вен або гемангіома нирки або сечового міхура. Сеча світло-червоного, коричневого або кольору чаю характерна для деяких форм гломерулонефриту. Макрогематурія часто носить епізодичний характер. У цих випадках слід визначити, чи спостерігається мікрогематурія після зникнення макрогематурии. Цей симптом часто спостерігається при IgA-нефропатії. Мікроскопічна гематурія також може мати епізодичний або постійний характер.

Бессимптомная епізодична мікрогематурія є тим типом гематурії, причину якого визначити найбільш важко.

Крім перерахованих вище положень, допомогу у зборі анамнезу у дітей з гематурією можуть надати деякі інші спеціальні питання:
– Чи є у дитини діагностовані раніше порушення згортання крові (гемофілія, хвороба Вілле-Брандо, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура);
– Чи брав дитина лікарські препарати, що викликають гематурію (метицилін або інші препарати пеніцилінового ряду, циклофосфан, антикоагулянти);
– Чи є у дитини тісний контакт (члени сім’ї) з хворим на туберкульоз;
– Наголошується чи є у дитини втрата слуху, яка могла б свідчити про сімейний гломерулонефриті Альпорта?

При оцінці гематурії у дитини необхідно ретельно зібрати сімейний анамнез. Пильну увагу слід обростати на захворюваність нефритом і випадки смерті від хвороби нирок або «хвороби Брайта серед членів сім’ї, особливо дорослих чоловіків. Дані сімейного анамнезу в поєднанні з раннім розвитком глухоти у родичів свідчать на користь сімейного гломерулонефриту Альпорта. Бессимптомная гематурія у дорослих членів сім’ї може свідчити про більш доброякісному перебігу захворювання, сімейної гематурії. У негритянських сім’ях необхідно з’ясувати захворюваність серповидно-клітинною анемією, гемоглобінопатії С, наявність серповидних змін еритроцитів. Всі ці стани можуть супроводжуватися макро-і мікрогематурією. Як дитяча, так і доросла форма полікістозу нирок мають вроджений характер і в дитячому віці можуть супроводжуватися гематурією. Є повідомлення про те, що в південно-східних і південно-західних районах Сполучених Штатів зустрічається гематурія в поєднанні з гіперкальціурією, при якій камені в нирках не виявляються.
Виявлення при зборі анамнезу сімейної схильності до сечокам’яної хвороби повинне підказати лікаря необхідність більш ретельного дослідження на предмет можливої ​​гіперкальціурії у дитини.
Посттравматична гематурія

Хворий з макро-або мікрогематурією, що розвилася в результаті травми, вимагає негайного обстеження. При зборі анамнезу вдається припустити джерело гематурії у верхніх або нижніх відділах сечових шляхів. Якщо хворий переніс важку травму живота або тазу і не мочився з моменту її отримання, слід запідозрити пошкодження сечового тракту, для підтвердження якого необхідні подальші дослідження. Пошкодження промежини «в позі наїзника» зазвичай супроводжується розривом цибулини уретри. Болі над лобком або розлиті болі в животі, що супроводжуються блювотою, можуть зустрічатися при внутрибрюшинном розриві сечового міхура. Болі в пологих частинах або верхній половині живота можуть свідчити про пошкодження нирок. Дуже важливо встановити тип пошкодження (тупе або проникаюче). Більшість тупих ушкоджень нирок піддається лікуванню консервативними методами, в той час як проникаючі поранення нирок є показанням до хірургічного втручання. Слід з’ясувати наявність в анамнезі урологічних захворювань та оперативних втручань. Оскільки всім цим пацієнтам показано рентгенологічне дослідження, необхідно з’ясувати, відзначалися чи раніше алергічні реакції на рентгеноконтрастні препарати. У хворих з проникаючими пораненнями необхідно уточнити, чи проводилася імунізація проти правця.

Фізикальне обстеження при гематурії

Гематурія у дорослих

Підвищення температури тіла (> 38,3 ° С) у хворих з гематурією зазвичай пов’язане з інфекційними захворюваннями (пієлонефрит, простатит). Незначне підвищення температури тіла (<38,3 ° С) може бути при сечокам’яній хворобі, не ускладненою приєднанням інфекції. Тахікардія і артеріальна гіпотензія можуть зустрічатися при сепсисі або вираженою крововтраті через сечовий тракт. Тахікардія може бути реакцією на біль при нирковій коліці. При обстеженні серця необхідно звертати увагу на ритм і патологічні шуми. Аритмія у хворих похилого віку при наявності болю в клубової області і гематурії підвищує ймовірність емболії ниркових артерій, джерелом якої може бути прістеновдий тромб у поєднанні з фібриляцією передсердь. Шуми в серці у хворого з гематурією і лихоманкою можуть свідчити про підгострий бактеріальномуендокардиті. При інфекційних захворюваннях нирок або навколониркового простору іноді спостерігається випіт в плевральну порожнину. Хворобливість при пальпації в області реберно-вертебрального кута часто є симптомом пієлонефриту або обструкції сечового тракту.

При пальпації верхніх відділів живота іноді виявляються хворобливість або напруженість м’язів черевної стінки, причиною яких можуть бути захворювання нирок (інфекційні захворювання, гідронефроз. Усередині-або приниркова гематома внаслідок кровоточить пухлини нирки). У нормі нирки у дорослих вдається пропальпувати вкрай рідко. Якщо нирки пальпуються, увагу лікаря має бути спрямована на виявлення новоутворень нирок, полікістозу нирок і ксантогранулема-тозние пієлонефриту. Якщо пальпується сечовий міхур, це зазвичай свідчить про обструкцію вихідного відділу або неврогенной патології сечового міхура, що приводить до затримки сечі.

У всіх жінок з гематурією необхідно виробляти ретельне дослідження органів тазу. Характерними симптомами циститу у жінок є болі в надлобковій області, сечівнику і сечовому міхурі. Необхідно виключити наявність сосочків слизової або дивертикулу сечівника. При дослідженні придатків необхідно звертати увагу на їх збільшення, яке може бути пов’язане з гематурією (рак яєчника, ендометріоз з проростанням в стінку сечового міхура).

У жінок слід робити огляд зовнішніх статевих органів з метою виявлення ознак травми або гострих кондилом. Пальпація уретри проводиться з метою діагностики раку. У чоловіків при рутинному фізикальному обстеженні обов’язково проведення ректального дослідження для виключення раку прямої кишки і передміхурової залози. При простатиті передміхурова залоза м’яка, болюча при пальпації: виявлення окремих вузлів або дифузійної щільності при пальпації передміхурової залози може свідчити про рак. Збільшена, але більш-менш звичайної щільності передміхурова залоза визначається при доброякісної гіперплазії. Незважаючи на те, що це захворювання є частою причиною гематурії у чоловіків літнього віку дослідження пацієнта не слід припиняти до тих пір, поки не будуть повністю виключені інші, більш серйозні захворювання.
Гематурія у дітей

Фізикальне обстеження у дітей обов’язково має включати в себе порівняння росту і маси тіла дитини з віковим стандартом .. Якщо ці показники нижчі вікового стандарту більш ніж на одну третину, це свідчить про хронічний характер захворювання нирок і порушенні їх функції протягом тривалого періоду часу. Вимірювання артеріального тиску слід здійснювати біля будь-якої дитини з гематурією незалежно від віку, росту і маси тіла. У дітей нормальний артеріальний тиск нижче, ніж у дорослих. Для доношеної новонародженого нормальним вважається тиск 70/40 мм рт. ст .. З віком артеріальний тиск поступово підвищується, і у підлітків воно досягає нормальних для дорослого значень. Отже, артеріальний тиск 120/80 мм рт. ст., нормальне для дорослого, для трирічної дитини буде підвищеним. При дослідженні очного дна в разі стійкої артеріальної гіпертензії може виявлятися розширення артеріол, в у разі гострої артеріальної гілертензін-крововиливи. Необхідно також виміряти температуру тіла дитини. Лихоманка може бути пов’язана з інфекційними захворюваннями сечового тракту або викликатися іншими причинами. При багатьох типах гломерулонефриту на тлі супутніх захворювань, що протікають з підвищенням температури тіла, може спостерігатися макрогематурія.

Необхідно уважно оглянути шкірні покриви, щоб не пропустити висип, інфекційні захворювання шкіри і точкові крововиливи. Пурпурова висип на нижніх кінцівках є ознакою хвороби Шенлейна – Геноха. Імпетиго, викликані нефрітогеннимі штамом стрептокока, можуть бути провісниками постстрептококового гломерулонефриту. Гіперемія виличної частини і висипання у вигляді метелика на обличчі характерні для системного червоного вовчака. Розсіяні петехії або екхімози можуть свідчити про порушення згортання крові, що також може призводити до гематурії.

Дитина повинна бути ретельно оглянутий з метою виявлення набряків. Після денного або нічного сну набряки в області гомілковостопних суглобів не завжди помітні, а проте можуть спостерігатися виражені периферичні набряки, асцит і набряки поперекової області або статевих органів. Якщо дитина прокинулася і веде себе активно, бувають помітні набряклість околоорбітальная зони або набряки в області гомілковостопних суглобів. У дітей з анасаркой можна виявити випіт у плевральну порожнину. У разі гострого гломерулонефриту і набряків внаслідок збільшення об’єму циркулюючої крові можуть виникати тахікардія і збільшення серця.

У дитини з інфекційним захворюванням сечового тракту при обстеженні живота може визначатися болючість в надлобковій або клубової області. Хворобливість, що локалізується по ходу сечоводу, говорить про можливість у ньому каменю. У новонароджених збільшені нирки внаслідок гідронефрозу і розширені сечоводи можна помилково прийняти за органи черевної порожнини. Приблизно у 15% хворих з гідронефрозом гематурія має перехідний характер. Пальпуються збільшені нирки і гематурія можуть визначатися при полікістозі і тромбозі ниркових вен. Взагалі, по закінченню періоду новонародженості в нормі нирки не пальпуються. Гематурія, як правило виражена, може розвинутися при пухлини Вільмса; в цей час зазвичай вдається пропальпувати збільшену нирку. При хворобі Шенлейна – Геноха можуть спостерігатися болі в животі і кишкова непрохідність.

При ретельному огляді статевих органів можуть виявлятися садна, рани, виразки і попрілості, які створюють видимість гематурії.

Деякі форми гломерулонефриту, наприклад хвороба Шенлейна-Геноха і вовчаковий нефрит, супроводжуються артритом і болями в суглобах. При огляді суглобів слід звертати увагу на набряклість, болючість, місцеве підвищення температури або почервоніння.

Допомога в діагностиці вродженого гломерулонефриту Альпорта у хворого з безсимптомною гематурією може надати аудіометрія. Нерідко у дитини з гематурією, причиною якої є виражена патологія нирок, при фізикальному обстеженні патологічних симптомів не виявляють або вони виражені незначно.
Посттравматична гематурія

При цій формі гематурії насамперед проводять вимірювання частоти серцевих скорочень і артеріального тиску, значеннями яких керуються при проведенні інфузійної терапії рідинами і заповненні крововтрати. Фізикальне обстеження проводять у повному обсязі, особливу увагу приділяючи обстеженню грудної клітини. Травма нирок дуже часто поєднується з переломами ребер і пошкодженням легені.

Зазвичай у хворих, які перенесли травму уретри, в сечівнику виявляється кров. Можливість пальпації сечового міхура свідчить про затримку сечі. Імовірність ушкодження уретри завжди слід мати на увазі у хворих з гематомою промежини, «простаті наїзника» і переломі кісток тазу.

Гематурія визначається у більшості хворих з пошкодженням сечового міхура. При внутрибрюшинном розриві органів сечового тракту визначаються хворобливість і напруга м’язів черевної стінки, крім того, часто спостерігається (здуття живота і кишкова непрохідність. При визначенні пальпованих утворень і хворобливості в клубової області або збільшенні розмірів живота слід запідозрити травму нирки. Наявність екхімозів в області пологих частин живота або клубової області, а також ознаки проникаючого поранення є показанням до урологічному дослідженню. Оскільки у багатьох хворих з травмою нирок можуть бути також пошкоджені інші органи черевної порожнини, при фізикальному обстеженні необхідно звертати увагу на стан селезінки та органів шлунково-кишкового тракту.

Comments are closed.