Фізикальне обстеження.

Фізикальне обстеження проводиться з урахуванням анамнезу і скарг вагітної. При цьому звертають увагу на ті органи, хвороби яких спостерігались раніше. У перший період пологів обстеження проводиться між переймами.

Загальний огляд

Основні фізіологічні показники. Вимірюють частоту пульсу, величину АТ вимірюють в паузах між переймами. При необхідності вимірювання проводять кілька разів. Ознакою хоріоамніоніта може бути підвищення температури тіла, особливо після вилиття навколоплідних вод. Тахікардія і тахіпноз під час пологів у відсутність зміни інших фізіологічних показників являють собою нормальне явище.

Проведення офтальмоскопії необхідно для виключення крововиливу в сітківку, спазмів судин або набряку сітківки, які можуть бути присутніми при цукровому діабеті та артеріальній гіпертензії. Блідість кон’юнктив або нігтьового ложа можуть бути ознакою анемії. Набряки обличчя, кистей рук і стоп спостерігаються при прееклампсії. Обов’язково проводиться пальпація щитовидної залози.

Рідкісне, але важке ускладнення при пологах – венозний застій проявляється набуханням шийних вен і вимагає обов’язкового лікування. Якщо в анамнезі жінки є бронхіальна астма, проводять аускультацію легень для виявлення перепочинок і хрипів і аускультацію серця, звернувши увагу на наявність систолічного шуму. Необхідно пам’ятати, що мезосістоліческій шум спостерігається при вагітності в нормі.

Проводять пальпацію живота для виключення хворобливості і наявності об’ємних утворень. Болючість при пальпації епігастральній ділянці може бути ознакою прееклампсії. При доношеній вагітності пальпація живота утруднена.

При доношеній вагітності незначні набряки ніг зустрічаються і в нормі. Неврологічне дослідження проводять при виявленні виражених набряків ніг або кистей рук (ознаки прееклампсії). Підвищення сухожильних рефлексів і клонус вказують на підвищення судомної готовності.

Зовнішнє акушерське дослідження

Розміри матки. До кінця 1-го акушерського місяця (4-й тижні) матка досягає розмірів курячого яйця. При піхвовому дослідженні визначити вагітність зазвичай не представляється можливим. До кінця 2-го місяця (8-й тижні) матка збільшується до розмірів гусячого яйця. До кінця 3-го місяця (12-го тижня) відзначається асиметрія матки (ознака Піскачека), вона збільшується до розмірів чоловічого кулака, дно її досягає верхнього краю симфізу. До кінця 4-го місяця (16-го тижня) дно матки визначається на середині відстані між симфізом і пупком або на 6 см вище пупка. До кінця 5-го місяця (20-го тижня) дно матки розташовується на 11-12 см над лоном або на 4 см нижче пупка. До кінця 6-го місяця (24-го тижня) дно матки знаходиться на рівні пупка або на 22-24 см над лоном. До кінця 7-го місяця (28-го тижня) дно матки визначається на два поперечних пальці вище пупка або на 25-28 см над лоном. До кінця 8-го місяця (32-го тижня) дно матки розташовується на середині відстані між пупком і мечовидним відростком вище лона на 30-32 см. До кінця 9-го місяця (36-го тижня) дно матки досягає мечоподібного відростка і реберних дуг. До кінця 10-го місяця (40-го тижня) дно матки опускається до рівня 32-тижневої вагітності. Методом пальпації матки визначають приблизні розміри плоду, кількість навколоплідних вод. Також має значення визначення товщини передньої черевної стінки породіллі і ступінь вставляння передлежачої частини плоду в область малого тазу. Необхідно виключити вади розвитку матки або плоду або багатоплідної вагітність, якщо величина матки перевищує передбачуваний термін вагітності. З цією метою проводять УЗД.

Зовнішнє акушерське дослідження включає в себе чотири прийоми Леопольда.

Перший прийом дозволяє визначити висоту стояння дна матки і ту частину плода, яка розташовується в дні матки. Головка в порівнянні з сідницями більш округла і щільна. Головка балотується, а тазова частина зміщується тільки разом з тулубом плоду.

Другий прийом служить для визначення позиції плода та її види. Полягає в пальпації бічних поверхонь матки.

Він дозволяє визначити, з якого боку розташовуються дрібні частини плода (ручки, ніжки), а з якою – спинка, а також його ворушіння, тонус матки.

Третій прийом застосовується для визначення передлежачої частини та її відношення до входу в малий таз. Головку потрібно вміти відрізнити від тазового кінця плода. Вона округла, щільна. При рухомий голівці відзначається симптом балотування. При тазовому передлежанні над входом в таз визначається об’ємистих частина плода м’якої консистенції без чітких контурів, що не дає симптому балотування. Зміщуючи передлежачоїчастина з боку в бік, визначають її положення по відношенню до входу в малий таз. Якщо зсув утруднене, значить, вона фіксована у вході в малий таз.

Четвертий прийом дозволяє уточнити передлежання плоду. Для виконання прийому акушер повертається обличчям до ніг породіллі і двома руками пальпують передлежачої частини. При потиличному передлежанні потилична кривизна визначається з того ж боку, що і дрібні частини плода, при цьому головка зігнута, передлежить потилицю. При особовому передлежанні потилична кривизна визначається з протилежного боку від дрібних частин плода, голівка разогнута.

Розташування плода в матці. Згідно з основними методиками дослідження можна без утруднень визначити положення плоду в матці, членорасположеніе його, позицію і вид плода.

Положення плода – це відношення поздовжньої осі тіла плода до поздовжньої осі тіла матері. Положення плоду буває поздовжнім (при тазовому або головному передлежанні), поперечним і косим, ​​коли осі тел плода і матері перетинаються. Членорасположеніе плода – відношення кінцівок плода та голівки до його тулуба. Сприятливим членорасположеніе є згинальних тип, при якому плід за зовнішнім виглядом нагадує овоід.

Передлежання плоду. Це відношення великої частини плода до входу в малий таз. Передлежачої частина – ця частина тіла плода, яка розташовується над входом в малий таз. Передлежачої можуть головка, таз плода або плічко. Найбільш часто зустрічається і фізіологічним вважається головне передлежання. При згинанні голівки плоду передлежання буде вважатися потиличним. При разгибательном положенні головки утворюється лобне або лицьове передлежання. Якщо над входом в малий таз розташовується тазова частина плоду, передлежання називається тазовим. Тазове передлежання може бути чисто сідничне (ніжки плоду витягнуті уздовж тулуба, а до входу в таз звернені сідниці), змішане сідничне (предлежат сідниці і стопи плода), ножним повним (предлежат обидві ніжки) і неповним (передлежить одна ніжка). При ножних передлежання часто виникає ускладнення у вигляді випадіння пуповини. При поперечному положенні над входом в малий таз розташовується плічко плода. При нормальній доношеній вагітності дуже рідко може бути одночасне передлежання декількох частин тіла плода (голівки і дрібних частин).

Позицією плода називається відношення спинки плода до лівої чи правої стінки матки. Розрізняють першу (ліву) і другу (праву) позиції плода.

Вид плода – відношення його спинки до передньої стінки матки. Перша позиція частіше поєднується з переднім виглядом, друга – із заднім виглядом.

Аускультацію серця плода в останній час все частіше замінюють КТГ. Цей метод допомагає точніше реєструвати ЧСС і варіабельність серцевого ритму (акцелерации і децелераціі).

Проведення піхвового дослідження

Починається з огляду і пальпації області промежини і тазу. При наявності кровотечі з піхви і передчасного відходження навколоплідних вод вагінальне обстеження проводять тільки після УЗД.

Огляд промежини полягає у виявленні герпетичних висипань, варикозного розширення вен зовнішніх статевих органів, наявності кондилом, рубців. У випадках підозри на герпес статевих губ необхідний ретельний огляд шийки матки і піхви. Також при огляді звертають увагу на цілісність кісток тазу і плодового міхура, розкриття і згладжування шийки матки, а також положення передлежачої частини.

Діагностика відходження навколоплідних вод практично ніколи не викликає сумнівів, але при необхідності оглядають шийку матки і звід піхви в дзеркалах. При відходженні навколоплідних вод можуть виявлятися при вагінальному огляді сідниці плода, або головка, або петлі пуповини. При цьому навколоплідні води присутні в задньому склепінні піхви. Якщо рідина, наявна в задньому склепінні, містить навколоплідні води, то при мікроскопічному дослідженні висохлого мазка спостерігається феномен папороті. Навколоплідні води забарвлюють тест-смужку в темно-синій колір при позитивному результаті, так як мають лужну реакцію. Проба може бути псевдопозитивної при наявності крові або сечі в задньому склепінні. Враховується також можлива домішка меконію. Меконій – це первинне каловое вміст кишечника плоду, яке збільшується на пізніх термінах вагітності. Наявність меконію в навколоплідних водах – ознака гіпоксії плода. Наявність крові в навколоплідних водах може бути ознакою відшарування плаценти. При настанні передчасних пологів і підозрі на хоріоамніоніт роблять посів виділень із заднього склепіння піхви. При передчасному відходженні навколоплідних вод необхідно визначити ступінь зрілості легеневої системи плода за допомогою пінного тесту.

Шийка матки

Ступінь розкриття шийки матки вимірюється в сантиметрах: від 0 (шийка матки закрита) до 10 см (розкрита повністю).

Згладжування шийки матки є одним з показників її зрілості і готовності до пологів. Розмір незрілої шийки матки – 3 см (ступінь згладжування 0%). Згладжування відбувається поступово і стає максимальним до початку пологів (100%-ва ступінь згладжування). У первісток жінок спочатку відбувається згладжування, а після розкриття шийки матки. При повторних пологах згладжування і розкриття шийки матки відбувається практично одночасно.

Пальпація передлежачої частини плоду

Передлежання плоду визначається пальпаторно. При потиличному передлежанні можна пропальпувати шви і джерельця на голівці плоду, при тазовому – визначити сідниці і стопи, при особовому – лицьову частину голівки плоду, але більш точні дані про передлежанні дає УЗД.

Ступінь вставляння передлежачої частини в малий таз.

Для того щоб визначити положення передлежачої частини, за точку відліку приймається лінія, яка з’єднує сідничного ості жінки. Якщо при потиличному передлежанні головка плоду дійшла до цієї лінії, значить, вона біпаріетальний розмір увійшла в малий таз (ступінь вставляння «0»). Якщо передлежачої частина знаходиться на 1 см вище сідничних остей, ступінь її вставляння визначають як «-1», якщо на 2 см нижче остюків – як «+2». Якщо ступінь вставляння передлежачої частини більш «-3», то це означає рухливість її над входом в малий таз. Якщо ступінь вставляння «+3», то передлежачої частина розташовується на дні тазу і під час потуг видна в статевої щілини.

Позиція плода – це розташування певних точок передлежачої частини плоду по відношенню до анатомічним структурам малого тазу. При передній позиції передлежачої частина звернена до лобкового зчленування, при задній позиції – до крижів. Поперечна (права або ліва) позиція – передлежачої частина звернена до правої або лівої стінці малого таза. Позицію при потиличних передлежаннях можна визначити по точці перетину лямбдовідного і саггитальний швів. При тазовому передлежанні – по крижів плода, при особовому – по розташуванню підборіддя. При передній позиції потиличного передлежання потилицю повернений до лобкового симфізу. При правої поперечної позиції потиличного передлежання – до правої стінці піхви.

Дослідження кісток тазу. Розміри і форма малого тазу визначаються за розмірами великого тазу. Вузький таз має такі особливості, що при проходженні через нього доношеної плоду утворюються механічні перешкоди. Зовнішнє вимірювання тазу не завжди дає можливість виявити форму і ступінь звуження таза. У деяких випадках невідповідність розмірів тазу і голівки плоду можна встановити тільки в процесі пологів. Розміри тазу – один з трьох основних чинників, що визначають фізіологічний перебіг пологів. Інші важливі чинники – це розміри плоду і нормальна родова діяльність.

Вхід у малий таз спереду утворений верхнім краєм лобкового зчленування симфізу, ззаду – вершиною промонторіума, бічні межі – дугоподібні лінії клубових кісток. Прямий розмір малого таза визначається за величиною діагональної кон’югати – відстані між мисом і нижнім краєм лобкового симфізу, яка в нормі становить 12 см і більше.

Порожнину малого тазу спереду утворена задньою поверхнею лобкового симфізу, ззаду – передній поверхнею крижових хребців, а бічні стінки – сідничими кістками. Поперечний розмір порожнини малого тазу в нормі більше 9 см. Це відстань між сідничного остями визначають при піхвовому дослідженні.

Вихід з малого таза спереду знаходиться в області нижнього краю лобкової дуги, ззаду – в області верхівки куприка, з боків – між сідничного горбами. Поперечний розмір малого тазу являє собою відстань між сідничного горбами не менше 8 см при нормальних розмірах. Побічно можна судити про розміри виходу з малого таза за розміром подлобкового кута і по виступу верхівки куприка. Гострий подлобковий кут найчастіше свідчить про вузькому тазі. Зазвичай зустрічається поєднане зменшення всіх розмірів малого тазу.

Comments are closed.