Жовчокам’яна хвороба

 

Камені жовчного міхура – найчастіший привід для госпіталізації з діагнозом “гострий живіт ” у розвинених країнах, тому жовчнокам’яна хвороба – важливий привід для обговорення і щодо економіки охорони здоров’я .

Види жовчних каменів і їх єтіологія

Нормальна жовч на 70 % складається з солей жирних кислот ( в основному холевой і хенодіоксіхолевой ) , на 22% – з фосфоліпідів (лецитин ) , на 4% – з холестеролу , на 3% – з білків і на 0.3 % – з білірубіну . Камені , що складаються з холестерину або попередників холестерину ( змішані) – це 80 % всіх каменів жовчного міхура. Вони виникають , коли жовч перенасичена холестерином. Формуванню каменів ще більше сприяє гіпотонічна дискінезія жовчного міхура. Чорні пігментні камені на 70 % складаються з білірубіната кальцію і частіше зустрічаються у пацієнтів з гемолітичними порушеннями ( серповидноклітинна анемія , спадковий сфероцитоз , таласемія ) і у хворих на цироз печінки. У Європі коричневі пігментні камені зустрічаються нечасто (менше 5 % всіх каменів ) , вони утворюються всередині поза і внутрішньопечінкових протоків печінки , а також у жовчному міхурі. Виникають вони внаслідок стазу жовчі та інфікування жовчовивідної системи , зазвичай Escherichia coli і Klebsiella spp , які виробляють бета – глюкуронідазу , що перетворює розчинний зв’язаний білірубін назад в нерозчинний вільний білірубін , що призводить до утворення м’яких , ” глинистих ” , коричневих каменів. Ascaris lumbricoides і Opisthorchis senensis також винні в освіті таких каменів , і це часто зустрічається в Південно-Східній Азії.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Жовчна колька або хронічний холецистит

Найчастіше при жовчнокам’яній хворобі спостерігається саме жовчна колька . Біль з’являється раптово , локалізується в епігастральній області або правому підребер’ї , може віддавати в спину і в межлопаточную область . Колька триває від 15 хвилин до 24 годин , іноді проходить самостійно , іноді справа доходить до наркотичних аналгетиків . Нудота і блювання – часті супутники жовчної коліки , мають висцеральное походження і виникають внаслідок перерозтягнення жовчного міхура через обструкції або проходження каменю за протоки міхура .

ФАКТОРИ РИЗИКУ ФОРМУВАННЯ холестеринових каменів

Вік старше 40 років
Жіноча стать (у два рази частіше , ніж у чоловіків)
Генетичні та етнічні фактори
Дієта з низьким вмістом харчових волокон і високим вмістом жиру
ожиріння
Вагітність (чим більше було вагітностей , тим вище ризик)
гіперліпідемія
Втрата солей жовчних кислот ( наприклад , резекція або ураження тонкої кишки)
цукровий діабет
муковісцедоз
Прийом гіполіпідемічних препаратів ( клофібрат )
Дискінезія жовчного міхура
тривале голодування
Повне парентеральне харчування

Диференціальний діагноз ГОСТРОЇ болі в епігастрії

жовчна колька
виразкова хвороба
спазм стравоходу
інфаркт міокарда
гострий панкреатит

Більшість хворих можна лікувати вдома , призначивши аналгетики і нудоти кошти . Біль, що триває більше доби і супроводжується лихоманкою – підстава для діагностики гострого холециститу і негайної госпіталізації. Метод вибору для діагностики – ультразвукове дослідження. Його чутливість і специфічність становлять 95 % , для каменів 4 мм і більше в діаметрі.
Невелика біль у животі , непереносимість жирної їжі , відрижка , нудота і пронос у поєднанні з запором зустрічаються досить часто як у хворих з жовчнокам’яної хворобою , так і без неї , тому не завжди така симптоматика проходить після холецистектомії . У багатьох таких хворих причина криється в патології шлунка або подразненої товстої кишці.

Гострий холецистит

Коли протоки міхура залишається закритим досить довгий час , може розвинутися гостра запальна реакція, що супроводжується лейкоцитозом і помірною лихоманкою. Роздратування прилеглій парієтальної очеревини викликає локальне напруження м’язів черевного преса в правому підребер’ї. УЗД дозволяє побачити не тільки жовчні камені , але і збільшений , товстостінний , набряклий жовчний міхур з великою кількістю рідини всередині. Активність печінкових ферментів часто помірно підвищена.
Лікування полягає в призначенні нестероїдних протизапальних засобів ( внутрішньом’язово або ректально ) або навіть наркотичних аналгетиків . Хоча спочатку гострий холецистит – це хімічна , асептичне запалення , часто зустрічається вторинна бактеріальна інфекція , тому пацієнтам обов’язково призначають антибіотики широкого спектру дії ( наприклад , цефалоспорини другого покоління).
Про успішність терапії свідчать ліквідація тахікардії , лихоманки і напруги м’язів черевного преса. В ідеалі , холецистектомію варто виконати в ту ж госпіталізацію , оскільки при тривалому вичікуванні частота ускладнень доходить до 15% ( наприклад , емпієма , гангрена або розрив жовчного міхура). Потрібно також пам’ятати , що 15% хворих протягом місяця знову опиняться в лікарні все з тим же больовим синдромом.

Жовтяниця

Жовтяниця розвивається у тих пацієнтів з жовчнокам’яної хворобою , у яких камінь виходить з жовчного міхура в загальний жовчний протік , або рідше , внаслідок фіброзу або попадання великого каменя в кишеню Гартмана і здавлення загального печінкового протоку (синдром Мірріцці ) . Лабораторні дані вказують на помірний холестаз (підвищення концентрації зв’язаного білірубіну і активності лужної фосфатази , практично нормальна або тільки злегка підвищена активність аспартатамінотрансферази ) . Ультразвукове дослідження підтверджує розширення загальної жовчної протоки більше , ніж на 7 мм , зазвичай без збільшення жовчного міхура.

Гострий холангіт

Коли перекритий загальний жовчний протік заселяється бактеріями , зазвичай з дванадцятипалої кишки , може розвинутися холангіт . Лікування потрібно починати при першій же підозрі : призначити антибіотики широкого спектру дії , а також швидко провести декомпресію жовчовивідної системи за допомогою ендоскопічної установки стентів або хірургічного дренування , якщо установка стента неможлива . Затримка з втручанням може призвести до сепсису , розвитку абсцесів печінки , що супроводжується дуже високою смертністю .

ТРІАДА ШАРКО ПРИ ВАЖКОМУ холангіт

Біль у правому підребер’ї
Жовтяниця
Висока переміжна лихоманка з приголомшливими ознобами і профузними потами

Гострий панкреатит

Гострий панкреатит розвивається у 5% пацієнтів з жовчнокам’яної хворобою , в основному це трапляється за наявності загального жовчного і панкреатичного проток , широкого протоки міхура , а також дрібних каменів. Ці невеликі камені можуть потрапити в Вірсунгов протока і перешкоджати нормальному відтоку секрету , або ж сприяти рефлюксу жовчі в Вірсунгов протока , що в результаті і призводить до гострого панкреатиту . Хворим необхідна масивна інфузійна терапія , хороше знеболення і ретельне спостереження , щоб вчасно помітити розвиток поліорганної недостатності (див. розділ “Гострий панкреатит ” ) .

Кишкова непрохідність

При гострому холециститі запалений жовчний міхур може підпоюю до худої або дванадцятипалої кишці. Подальше запалення іноді призводить до утворення свища між цими анатомічними структурами та провалення каменю в кишку. Великі камені можуть повністю перекривати просвіт кишки. Рентгенографія органів черевної порожнини допомагає виявити обструкцію тонкої кишки і повітря в жовчних шляхах. Лікування полягає в невідкладної лапаротомії і витяганні каменю.

ПРИРОДНЕ ПРОТЯГОМ ЖОВЧНОКАМ’ЯНОЇ ХВОРОБИ

Дві третини випадків жовчнокам’яної хвороби течуть безсимптомно. Ризик розвитку жовчної коліки протягом року у таких пацієнтів становить 1-4 %. У пацієнтів з безсимптомним перебігом жовчнокам’яної хвороби рідко розвиваються ускладнення. Тому ми не рекомендуємо профілактичну холецистектомію , якщо камені просто випадково виявили на УЗД або при рентгенографії органів черевної порожнини , виконаних з приводу якогось випадку . Хоча жовчнокам’яна хвороба – безумовно , фактор ризику раку жовчного міхура , ризик розвитку раку у пацієнтів з безсимптомним перебігом жовчнокам’яної хвороби становить менше 0.01 % , а це явно менше , ніж смертність в результаті планової холецистектомії . У пацієнтів з класичною картиною жовчнокам’яної хвороби ризик розвитку ускладнень протягом року становить 1-2% , а половина з них протягом року ще раз потрапить до лікарні з жовчної колькою . Тому таким хворим пропонують лікування .

Лікування жовчнокам’яної хвороби

Холецистектомія

Холецистектомія – це оптимальний метод лікування , так як дозволяє видалити як жовчні камені , так і жовчний міхур , що запобігає рецидивам хвороби. Єдина незручність , яке залишається після холецистектомії – це почастішання стільця , причому клінічно важливе значення ця проблема має тільки у 5% пацієнтів , і практично у всіх випадках звичайні антідіаррейние препарати виявляються ефективними .

ПРИЧИНИ больового синдрому після холецистектомії

Рецидив – внаслідок розширення жовчної протоки , яке відзначається у 30 % пацієнтів.
Ятрогенне пошкодження жовчовивідних шляхів або стеноз загальної жовчної протоки
Стеноз фатерового соска або дисфункція сфінктера Одді.
Неправильна діагностика до операції : наприклад , синдром подразненої товстої кишки , виразкова хвороба , гастроезофагеальний рефлюкс .

Лапароскопічна холецистектомія швидко отримала широке поширення після її введення в клінічну практику в 1987 році , в Європі зараз 80-90 % всіх операцій з видалення жовчного міхура проводяться саме таким способом. Існують два специфічних протипоказання до такої операції : це коагулопатія і великий термін вагітності. В даний час ні гострий холецистит , ні перенесена операція на органах черевної порожнини більш протипоказаннями не є. Інше питання , що в таких ситуаціях хірургам частіше доводиться вдаватися до традиційного доступу в ході операції .
Лапароскопічна холецистектомія супроводжується меншою смертністю , ніж традиційна (0,1% і 0,5 % відповідно). Це пов’язано з меншою кількістю ускладнень з боку серцево – судинної системи і легень . Розрізи дуже маленькі , мало болючі , що знижує потребу в наркотичних аналгетиків . Хворі зазвичай залишаються в стаціонарі всього на добу , а деяких пацієнтів взагалі можна оперувати амбулаторно. До праці без великого фізичного навантаження можна повернутися через 6-10 днів . Зниження кількості ускладнень і смертності , а також швидке одужання після операції призвели до того , що в деяких європейських країнах частота холецистектомій зросла на 25%.
Головний недолік лапароскопічної холецистектомії – більш висока частота пошкодження загального печінкового або загального жовчного проток ( 0,2-0,4 % , тоді як при звичайній холецистектомії ця частота – 0,1 %). Найчастіше такі ускладнення зустрічаються у недосвідчених хірургів ( феномен ” крива учня ” ) і при гострому холециститі . Однак зараз це ускладнення зустрічається вже рідше , можливо через те , що все більше лікарів впевнено володіють технікою операції .

Альтернативні методи лікування

Для лікування жовчнокам’яної хвороби пропонувалися і хірургічні методи лікування , наприклад , прийом камнерастворяющім засобів ( хенодезоксихолева кислота , уродезоксіхолевой кислота) , контактна розчинення каменів ( инстилляция в жовчні протоки метілтетрабутілового ефіру або моно – октаноіна ) , а також літотрипсія .

КРИТЕРІЇ ВІДБОРУ ХВОРИХ ДЛЯ нехірургічного лікування

Холестеринові камені менше 20 мм в діаметрі
Менше 4 каменів
Функціонуючий жовчний міхур
помірна симптоматика

Для нехірургічного лікування підходять менше 10 % пацієнтів , а що стосується успіху лікування , то результат непередбачуваний. Камені розчиняються приблизно у половини пацієнтів. До того ж, потрібно довічне і дороге лікування, щоб запобігти рецидив каменеутворення . Це лікування повинно застосовуватися тільки у тих хворих , які відмовляються від хірургічного втручання.

ВЕДЕННЯ ХВОРИХ З КАМЕНЯМИ ЗАГАЛОМ жовчні протоки.

Приблизно у 10 % хворих на жовчнокам’яну хворобу є камені в загальному жовчному протоці . Ці хворі можуть опинитися в стаціонарі з жовтяницею або гострим панкреатитом , функціональні печінкові проби вказують на наявність холестазу , а на УЗД визначається розширений загальний жовчний протік .
Оптимальне лікування полягає у видаленні жовчних каменів як із загального жовчного протоку , так і з жовчного міхура. Це може бути досягнуто двохетапної операцією : лапароскопічної холецистектомії , а потім – ендоскопічної холангіопанкреатографії , або одномоментно через традиційний доступ. Частота ускладнень і загибелі хворих (2%) при традиційному доступі вище , ніж при використанні лапароскопічної методики . Два нещодавно проведених рандомізованих контрольованих дослідження показали , що Лапароскопічне дослідження загальної жовчної протоки також ефективно , як і ендоскопічне в плані видалення каменів. На практиці це дозволяє виконати відразу дві операції в одну госпіталізацію , проте потрібно думати і про можливості оперує хірурга .
У літніх або ослаблених хворих можливе виконання тільки РХПГ з розтином сфінктера Одді і видаленням каменів із загального жовчного протоку , без холецистектомії , частота рецидиву захворювання в такому випадку складе менше 10 %.
Якщо камені загальної жовчної протоки виявляються у хворих , вже перенесли холецистектомію , для підтвердження діагнозу і видалення каменів можна скористатися РХПГ . Камені видаляються за допомогою кошики або балонного катетера. Якщо каменів багато , то для відновлення відтоку жовчі краще поставити стент у вигляді пружинки , це найчастіше полегшує подальше відходження каменів. Великі або тверді камені можна зруйнувати за допомогою літотрипсії. Якщо РХПГ провести технічно неможливо , доводиться вдаватися до традиційного хірургічного втручання.

ВИСНОВОК

Жовчні камені – найчастіша причина госпіталізації з діагнозом “гострий живіт “

Лапароскопічна холецистектомія – методи вибору для лікування жовчнокам’яної хвороби

Ризик пошкодження жовчних проток при лапароскопічній холецистектомії становить близько 0,2 %

Безсимптомні камені лікування не вимагають

При холангіті потрібне екстрене лікування антибіотиками і декомпресія жовчних проток за допомогою РХПГ

Comments are closed.