Ендотрахеальна і назотрахеальная інтубація

Швидка допомога – Техніка реанімаційної допомоги
Показання та протипоказання для інтубації

Найбільш адекватно можна провести ШВЛ після інтубації. У той же час існують показання та протипоказання до проведення цієї маніпуляції при раптовому припиненні кровообігу. Загальновизнано, що на ранніх стадіях серцево-легеневої реанімації не слід витрачати час на цю процедуру: під час інтубації призупиняється дихання, а якщо її технічно складно виконати (коротка шия у потерпілого, тугоподвижность в шийному відділі хребта), то через посилення гіпоксії може наступити летальний результат. Однак якщо по ряду причин, зокрема через наявність сторонніх тіл і блювотних мас в повітроносних шляхах провести ШВЛ можна, ендотрахеальний інтубація стає вкрай необхідною. При цьому за допомогою ларингоскопа здійснюють візуальний контроль і ретельну евакуацію блювотних мас та інших сторонніх предметів з порожнини рота. Крім того, введення інтубаційної трубки в трахею дає можливість налагодити адекватну ШВЛ з подальшою аспірацією через трубку вмісту бронхіального дерева і відповідним патогенетичним лікуванням. Ендотрахеальну трубку доцільно вводити в тих випадках, коли реанім.ація триває більше 20-30 хв або коли відновилася серцева діяльність, але різко порушено дихання або воно неадекватно. Одночасно з ендотрахеальної інтубацією в порожнину шлунка вводять шлунковий зонд. З цією метою під контролем ларингоскопа в стравохід спочатку вводять ендотрахеальну трубку, а по ній в шлунок тонкий шлунковий зонд; потім інтубаційну трубку видаляють, а проксимальний кінець шлункового зонда за допомогою носового катетера виводять назовні через ніздрю.

Методика проведення інтубації

Ендотрахеальну интубацию найкраще здійснювати після попередньої ШВЛ ручним дихальним апаратом з подачею 100% кисню. Для інтубації необхідно закинути голову хворого так, щоб глотка і трахея утворили пряму лінію, так зване «класичне положення Джексона» (рис. 18). Зручніше укласти хворого в «покращене положення Джексона», при якому голова закинута, але піднята над рівнем ліжка на 8-10 см. Розкривши вказівним і великим пальцями правої руки рот хворого, лівою рукою, поступово відтісняючи інструментом мову трохи ліворуч і вгору від клинка, в порожнину рота вводять ларингоскоп. Найкраще використовувати вигнутий клинок ларингоскопа (типу Макінтоша), завівши його кінець між передньою стінкою глотки і підставою надгортанника. Піднімаючи надгортанник шляхом натискання кінцем клинка на передню стінку глотки в місці Глоссо-епіглоссальной складки, роблять видимою голосову щілину (рис. 19). Іноді для цього необхідно кілька натиснути зовні на передню стінку гортані. Правою рукою вод візуальним контролем в трахею через голосову щілину проводять ендотрахеальну трубку. В умовах реанімації доцільно застосовувати ендотрахеальну трубку з раздувной манжеткой (рис. 20), щоб уникнути затікання вмісту шлунка з порожнини рота в трахею. Не слід вводити ендотрахеальну трубку за голосову щілину далі закінчення раздувной манжетки.

 

Мал. 18. Класичне положення голови по Джексону для інтубації трахеї18n

 

Мал. 19. Положення ларингоскопа при оротрахеальной інтубації

Без названия

При правильному розташуванні трубки в трахеї рівномірно в процесі дихання піднімають обидві половини грудної клітини, вдих і видих не викликають відчуття опору: при аускультації над легкими проводиться рівномірне з обох сторін дихання. Якщо інтубаційну трубку помилково вводять в стравохід, то з кожним вдихом підводиться надчревная область, немає дихальних шумів при аускультації легенів, важко або взагалі відсутня видих.

Нерідко інтубаційна трубка проводиться в правий бронх, обтуріруя його, тоді зліва не вислуховується дихання, не виключений і протилежний варіант розвитку такого ускладнення. Іноді при надмірному роздуванні манжетка може прикрити отвір інтубаційної трубки.

В цей час з кожним вдихом в легені поступає додаткова кількість повітря, а видих різко утруднений. Тому при роздуванні манжети необхідно орієнтуватися на контрольний балончик, який з’єднаний з обтураційною манжеткой.

Як уже зазначалося, в ряді випадків здійснити ендотрахеальну інтубацію технічно складно. Це особливо складно, якщо у хворого коротка, товста шия і обмежена рухливість в шийному відділі хребта, так як при прямій ларингоскопії видно тільки частину голосової щілини. У таких випадках необхідно ввести в ендотрахеальну трубку металевий провідник (з оливою на його дистальному кінці) і надати трубці більш крутий вигин, що дозволяє ввести її в трахею.

Щоб уникнути перфорації металевим провідником трахеї, ендотрахеальну трубку з провідником вводять на невелику відстань (на 2-3 см) за голосову щілину і провідник відразу ж видаляють, а трубку ніжними поступальними рухами проводять в трахею хворого.

Ендотрахеальну интубацию можна здійснити також наосліп, при цьому вказівний і середній пальці лівої руки вводять глибоко по кореня язика, середнім пальцем відсувають кпереди надгортанник, а вказівним визначають вхідний отвір в стравохід. Інтубаційну трубку проводять в трахею між вказівним і середнім пальцями.

20n

Мал. 20. інтубаційну трубку з раздувной манжеткой і контрольним балончиком

Необхідно зауважити, що ендотрахеальну інтубацію можна проводити в умовах гарної м’язової релаксації, що наступає через 20-30 с після зупинки діяльності серця. При тризму (спазмі) жувальних м’язів, коли важко розкрити щелепи і завести клинок ларингоскопа між зубами, можна провести звичайну інтубаціютрахеї після попереднього введення міорелаксантів, що не зовсім бажано (тривале вимикання дихання на тлі гіпоксії, утруднене відновлення свідомості, подальше пригнічення серцевої діяльності) , або спробувати ввести ендотрахеальну трубку в трахею через ніс. Гладку трубку без манжетки з вираженим вигином, змащену стерильним вазеліном, вводять через носовий хід у напрямку до трахеї під візуальним контролем при прямій ларингоскопії (рис. 21) з використанням напрямних інтубаційних щипців або корнцанга.

При неможливості прямої ларингоскопії слід спробувати ввести інтубаційну трубку в трахею через ніс, використовуючи в якості контролю поява дихальних шумів в легенях при вдування в них повітря.

Таким чином, при серцево-легеневої реанімації можна успішно застосовувати всі методи ШВЛ. Природно, такі експіраторние методи ШВЛ, як дихання рот до рота або рот до носа, слід використовувати тільки при відсутності на місці події апаратів для ручної ШВЛ.

21n

Мал. 21. назотрахеальной інтубація

З методикою проведення інтубації повинен ознайомитися кожен лікар, так як в деяких випадках тільки введення інтубаційної трубки в трахею може забезпечити адекватну ШВЛ і запобігти грізні ускладнення, пов’язані з регургі-тацией і аспірацією вмісту шлунка.

Для пролонгованої ШВЛ використовують об’ємні респіратори типу РО-2, РВ-5, РО-6. Як правило, при цьому ШВЛ здійснюють через ендотрахеальну трубку. Режим вентиляції підбирають в залежності від показників парціального напруги вуглекислого газу, кисню в артеріальній крові; ШВЛ проводять у режимі помірної гіпервентиляції. Для синхронізації роботи респіратора з самостійним диханням хворого застосовують морфіну гідрохлорид (1 мл 1% розчину), седуксен (1-2 мл 0,5% розчину), натрію оксибутират (10-20 мл 20% розчину). Правда, досягти бажаного ефекту вдається не завжди. Перш ніж вводити міорелаксанти, слід переконатися в прохідності дихальних шляхів. І тільки при різкому порушенні хворого (не пов’язаному з гіпоксією внаслідок похибок у ШВЛ), коли наркотичні засоби не призводять до вимикання самостійного дихання, можна застосовувати міорелаксанти короткочасної дії (дитилін 1-2 мг / кг маси). Тубокурарин і інші недеполяризуючі м’язові релаксанти небезпечно застосовувати через можливість подальшого зниження артеріального тиску.

Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб. Грицюк А.И., 1985р.

Comments are closed.