Ексудативний плеврит


Ексудативний плеврит представляє собою ураження плеври запального характеру, що супроводжується накопиченням рідини в плевральній порожнині. За характером рідини ексудативні плеврити можуть бути серозно-фібринозний, геморагічними, гнійними, хілезними і змішаними.

При наявності в плевральній порожнині рідини незапального чи невідомого походження говорять про плевральному випоті.

Етіологія і патогенез

Етіологічні фактори ексудативного плевриту в основному ті ж, що і при сухому плевриті. Крім того, ексудативний плеврит розвивається при поддіафрагмальном абсцесі, панкреатитах, цирозах і пухлинах печінки, при деяких системних захворюваннях.

При розвитку запального процесу в плеврі відбувається порушення судинної проникності, підвищення внутрішньосудинного тиску, зміна коллагенового шару вісцерального листка плеври з подальшим накопиченням ексудату в ніжнебокових відділах плевральнойполості внаслідок найбільшого негативного присмоктуються тиску в цих відділах. Накопичення рідини поступово приводить до здавлення легені із зменшенням його легкості. При накопиченні великої кількості рідини відбувається зміщення середостіння в здорову сторону з порушенням функції органів дихання і кровообігу.

Симптоми ексудативного плевриту

Захворювання ексудативнийплеврит починається поступово, або гостро, з високою температурою, сильними колючими болями в грудній клітці, болісним сухим кашлем. При об’єктивному обстеженні відзначаються вимушене положення на хворому боці, задишка, ціаноз, відставання грудної клітки при диханні на стороні поразки. При пальпації грудної клітини відзначається ослаблення голосового тремтіння на ураженій стороні. При перкусії над відповідною половиною грудної клітини виявляється притуплення перкуторного звуку. Спочатку ексудат накопичується в реберно-діафрагмальному синусі Притуплення перкуторного звуку при цьому незначний або не визначається. У міру накопичення рідини притуплення перкуторного звуку виявляється насамперед у задньо-бокових відділах грудної клітини. Потім виникає характерне розташування ексудату у вигляді параболічної кривої, так званої лінії Дамуазо з найвищою точкою по задній пахвовій або лопатки лінії з пологим спуском до хребта ззаду і до грудини спереду. Між хребтом і висхідною лінією тупості визначається трикутник Гарлянда з тимпанітом, а на здоровій стороні – трикутник Раухфуса – Грокко з притуплюванням перкуторногозвуку. При високому стоянні рідини відзначається зміщення органів середостіння в здорову сторону, що може виявлятися при перкусії судинного пучка середостіння. При лівосторонніх ексудатах може зникати простір Траубе. За даними перкусії можна приблизно судити про кількість ексудату. Так, при притупленні, що доходить спереду до IV ребра, міститься близько 1500 мл рідини, до III ребра – 2000 мл, до ключиці – 3000 мл. При аускультації в зоні притуплення дихання ослаблене, в області трикутника Гарлянда – з бронхіальним відтінком. У верхній зоні притуплення може прослуховуватися шум тертя плеври, який зазвичай з’являється на початку і при розсмоктування ексудату.

Рентгенологічно виявляється щільна гомогенна тінь з косою верхньою межею. При розвитку спайкового процесу спостерігаються облітерація плеврального синуса, наявність швартується, звуження межреберий. При малій кількості ексудату (менше 300 мл) необхідно застосовувати множинне дослідження в прямій і бічній проекціях, при нахилі тулуба вперед. При дослідженні серцево-судинної системи відзначаються зміщення серця, приглушення його тонів, тахікардія, гіпотонія. На ЕКГ можуть відзначатися ознаки дифузного зміни міокарда.

При розвитку плевриту на тлі пневмонії відзначається лейкоцитоз із зсувом формули вліво, збільшення ШОЕ, нерідко еозинофілія. Для ексудативних плевритів туберкульозної етіології характерні лімфопенія, еозінопенія, моноцитоз. У сечі на висоті лихоманки може відзначатися помірна протеїнурія.

Перебіг ексудативного плевриту залежить від основного захворювання. Тривалість захворювання коливається від l до 2 міс. У ряді випадків після перенесеного ексудативного плевриту відзначається розвиток спайкового процесу в плевральній порожнині з деформацією грудної клітини, обмеженням її рухливості.

У важких випадках при великій кількості ексудату, зміщенні органів середостіння, вираженій інтоксикації, може спостерігатися розвиток гострої легенево-серцевої або судинної недостатності. Плеврити у літніх людей характеризуються млявим перебігом і повільним розсмоктуванням.

У ряді випадків можуть розвиватися обмежені осумковані плеврити: діафрагмальний, медіастинальної, костальний. Ці плеврити характеризуються наявністю атипових плевральних болів і відсутністю чітких фізикальних симптомів. Перебіг обмежених плевритів тривалий, з розвитком швартується. Найбільш важкий перебіг спостерігається при гнійних плевритах, які можуть супроводжуватися проривом в сусідні органи і утворенням свищів.

Діагноз і диференційний діагноз

Діагноз – ексудативний плеврит ставиться на підставі клінічної картини (біль у боці, задишка, кашель, підвищення температури), фізикальних даних (різке ослаблення або відсутність голосового тремтіння, виражене притуплення перкуторного звуку з наявністю лінії Дамуазо, відсутність дихальних шумів), рентгенологічної картини (гомогенна тінь з косою верхньою межею).

Важливе клінічне значення має диференціальна діагностика ексудативного плевриту з плевральним випотом незапального характеру, зокрема з наявністю транссудату.

Лікування ексудативного плевриту

Лікування ексудативного плевриту проводиться залежно від основного захворювання (туберкулостатічеськие препарати при туберкульозному плевриті; антибактеріальна терапія при пара-і метапневмоніческіх плевритах, глюкокортикоїди при ревматичному і волчаночном плевритах). При гнійних плевритах показана регулярна евакуація гнійного вмісту та введення антибіотиків в порожнину плеври. Лікування гнійного плевриту доцільно в умовах спеціалізованого торакального відділення.

У всіх випадках незалежно від етіології захворювання показані протизапальні засоби (саліцилати, похідні пірозолона, індометацин та ін), анальгетики, десенсибілізуючі і протикашльові засоби.

При масивних випотах, що супроводжуються зміщенням середостіння, появою симптомів легенево-серцевої недостатності, показана плевральна пункція з метою евакуації рідини.

По мірі розсмоктування ексудату призначаються дихальна гімнастика, загальнозміцнюючу лікування, за відсутності протипоказань – фізіотерапевтичне лікування.

Санаторно-курортне лікування проводиться після стихання запального процесу в місцевих або спеціалізованих санаторіях.

Прогноз та працездатність при ексудативних плевритах визначається основним захворюванням, віком хворих, а також функціональним станом системи дихання і кровообігу.

Comments are closed.