Дихальна реанімація.

Зупинку дихання діагностують по відсутності екскурсій грудної клітки та передньої черевної стінки, при цьому не можна виявити потік повітря на видиху з рота чи носа. Непрямим ознакою є ціаноз шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок, який розвивається в результаті прогресуючої гіпоксемії. У процесі вмирання можуть розвиватися і так звані термінальні види дихання: Чейна-Стокса, Біотта, агональное. Такі порушення дихання свідчать про важкому ураженні дихального центру в стовбурі головного мозку. Ці види дихання не забезпечують навіть мінімального газообміну і також вимагають дихальної реанімації.

Для проведення ШВЛ перш за все необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів. Які можливі причини їх обструкції?

Найбільш частою причиною є розслаблення м’язів лицьового черепа в осіб, що лежать на спині; западіння нижньої щелепи; вхід в гортань може бути перекритий мовою, надгортанником. Крім цього, причиною закупорки верхніх дихальних шляхів може бути наявність сторонніх тіл в області ротоглотки – блювотних мас, крові, гною, води, вибитих зубів, протезів, їжі і т.д. Тому перед початком здійснення ШВЛ необхідно обстежити порожнину рота. Для цього вказівним і великим пальцем (частіше лівої руки) розкривають рот, при наявності сторонніх тіл повертають голову на бік. При цьому правим вказівним пальцем відтягують правий кут рота вниз, полегшуючи звільнення ротової частини глотки від рідкого вмісту. Якщо є можливість, використовують відсмоктування. При наявності твердих сторонніх тіл необхідно вказівним пальцем правої руки, обмотаним марлевою серветкою або носовою хусткою, витягти їх з порожнини рота. Після звільнення ротової частини глотки голову знову укладають прямо. Для звільнення входу в гортань можна використовувати 2 прийоми. Найбільш простий – це відгинання голови назад. Але цей прийом часто виявляється неефективним, тому необхідно користуватися більш ефективним прийомом: нижню щелепу потрібно змістити вперед і вгору (якщо надає допомогу знаходиться за головою лежачого хворого або потерпілого), при цьому розкриваючи рот. Цей метод виявляється ефективним у більшості випадків.

Більш надійним методом забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів є застосування спеціальних орофарингеальний і назофарингеального воздуховодов. Використання повітроводів дозволяє підтримувати прохідність верхніх дихальних шляхів без проведення додаткових прийомів. Використовувати повітроводи можна тільки у пацієнтів, що знаходяться в несвідомому стані, щоб уникнути виникнення блювотного рефлексу, ларингоспазму. Важливо правильно підібрати розмір воздуховода. Якщо довжина його недостатня, він виявиться неефективним, якщо довжина надмірна – можливі травма гортані, ларингоспазм. Назофарингеальної повітроводи використовують в тому випадку, якщо відкрити рот пацієнтові не вдається (судоми та ін.)

Для зниження ризику регургітації шлункового вмісту використовують спеціальні стравохідні обтуратори. Введення їх в стравохід не складніше, ніж шлункового зонду. Роздування манжетки, яка є на обтураторе, перекриває просвіт стравоходу і перешкоджає витіканню шлункового вмісту в порожнину ротової частини глотки.

Останнім часом все більшого поширення отримує «ларингеальна маска», яка дозволяє не тільки забезпечити прохідність, а й певною мірою уникнути аспірації шлункового вмісту в дихальні шляхи, так як вона герметизує вхід в стравохід.

Серйозні дослідження по застосуванню ларінгеалиюй маски не публікувалися, хоча описані випадки її використання у хворих під наркозом. Ці ж автори зазначають, що ларингеальна маска не запобігає повністю ризик аспірації шлункового вмісту. Потрібні подальші дослідження для визначення ролі ларингеальной маски в комплексі методів серцево-легеневої реанімації.

Найбільш надійним та ефективним методом підтримання прохідності верхніх дихальних шляхів є інтубація трахеї. Цей метод як складова частина серцево-легеневої реанімації повинен використовуватися відразу, при першій же можливості. Інтубація трахеї значно знижує ризик аспірації шлункового вмісту. Звичайно, виконувати цей прийом повинен тільки досвідчений лікар. Слід зазначити, що під час серцево-легеневої реанімації дихальна пауза, яка пов’язана з інтубацією трахеї, не повинна перевищувати 30 с. У жінок зазвичай застосовують інтубаційні трубки з внутрішнім діаметром 7,5 – 8 мм, у чоловіків – 8-8,5 мм. Після інтубації необхідно переконатися, що трубка розташована в трахеї (наявність ознак адекватного дихання, нормальні екскурсії грудної стінки, синхронне дихання, наявність газового потоку на видиху, наявність дихальних шумів при аускультації). Можливо рентгенологічне підтвердження місця розташування інтубаційної трубки.

Найбільш частими помилками при інтубації є інтубація стравоходу, ендобронхіальное введення інтубаційної трубки, пошкодження стравоходу або трахеї. Систематична аспірація вмісту трахеобронхіального дерева через інтубаційну трубку дозволяє підтримувати бронхіальну прохідність.

Після відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів починають ШВЛ. Якщо ж і в цьому випадку не вдасться зробити вдих за допомогою вдування, слід запідозрити обтурацію нижніх дихальних шляхів, зокрема трахеї або гортані. Виключити наявність стороннього тіла особливо важливо у всіх випадках гострого задухи у дітей, іноді протікає з втратою свідомості. Аспірація сторонніх тіл найчастіше відбувається під час їжі. У дорослих таким чужорідним тілом найбільш часто виявляється м’ясо, хоча можлива обтурація шматками погано пережованої їжі, а також зубними протезами. Часто це ускладнення відбувається після прийому алкоголю. Рання діагностика аспірації чужорідних тіл може бути вирішальним фактором успішного лікування.

Диференціальну діагностику необхідно проводити з інсультом, серцевим нападом, епілепсію, гострими отруєннями і з іншими станами, які можуть ускладнитися гострими розладами дихання. Стороннє тіло може частково або повністю обтуріровать гортань або трахею. При частковій обструкції гортані можуть виникати виражені розлади фонации при відносно вільному диханні, але часто дихання носить стридорозне характер з різко утрудненим хрипящим вдихом і більш вільним видихом (не плутати з бронхіальною астмою). Часто аспірація сторонніх тіл супроводжується кашлем, який іноді виявляється ефективним. Якщо ж спроби откашлять чужорідне тіло виявляються неефективними, розвиваються напади задухи з ціанозом, іноді з втратою свідомості. При повній обтурації гортані або трахеї чужорідним тілом людина не в змозі дихати, кашляти, кликати на допомогу, частіше він хапається руками за шию з виразом жаху на обличчі. Потім втрачає свідомість. Якщо не надати ефективну допомогу, швидко настане зупинка серця.

Перша допомога при аспірації чужорідного тіла. Для звільнення дихальних шляхів від чужорідного тіла в першу чергу використовують так званий поддіафрагмальний поштовх, або прийом Геймліха. Для цього, якщо пацієнт знаходиться у вертикальному положенні, реаніматор стає за спиною пацієнта, обхоплює його двома руками, розташовуючи долоні в надчеревній області по середній лінії, і виробляє різкий поштовх руками у напрямку до грудини. Такий поштовх можна повторити кілька разів. Під час цього поштовху різко підвищується тиск у дихальних шляхах пацієнта, відбувається імітація кашлю, і часто вдається виштовхнути чужорідне тіло з дихальних шляхів.

Якщо пацієнт знаходиться в положенні лежачи обличчям догори, реаніматор стає біля ніг пацієнта, долоні рук встановлює в надчеревній області по середній лінії і виробляє різкий поштовх руками у напрямку до грудини, напрямок сили має збігатися із середньою лінією. При поштовху реаніматор використовує власну вагу. Ускладненнями прийому Геймліха можуть бути розрив внутрішніх органів, переломи грудини і ребер (не можна доторкатися до них при виконанні цього прийому), регургітація шлункового вмісту.

Людина може сам скористатися цим прийомом. Цьому необхідно навчати людей для надання само-та взаємодопомоги при гострій асфіксії, пов’язаної з попаданням стороннього тіла.

Якщо пацієнт знаходиться в несвідомому стані, то рекомендують наступне:

При розвитку асфіксії і якщо передбачається обтурація верхніх дихальних шляхів стороннім тілом, реаніматор відкриває рот потерпілого і робить спробу витягти сторонній предмет пальцями.
Якщо чужорідне тіло не виявляється, реаніматор починає ШВЛ.
Якщо вентиляція неефективна, незважаючи на виконання всіх умов, викладених вище, реаніматор виконує прийом Геймліха (до 5 разів).
Знову виробляє спробу витягти пальцями чужорідне тіло і т.д.

Загальні рекомендації. Прийом Геймліха, або поддіафрагмальний поштовх, рекомендується для звільнення дихальних шляхів від чужорідного тіла у дорослих. Його можна повторювати кілька разів (до 5 разів). Якщо відновити прохідність дихальних шляхів не вдається, але пацієнт залишається в свідомості, ці дії продовжують до тих пір, поки пацієнт не втратить свідомість або не буде досягнутий ефект.

При виражених набряках або в 2-ій половині вагітності альтернативою поддіафрагмальном поштовху є грудної поштовх.

При неефективності описаної вище тактики і якщо пацієнт втратив свідомість, можна зробити пряму ларингоскопію і під візуальним контролем видалити чужорідне тіло, що розташоване в області гортані. Звичайно, такі дії допустимі тільки при наявності спеціального інструментарію і лікаря, що володіє цим методом. Для видалення стороннього тіла, розташованого в дихальних шляхах, яке не вдалося видалити ургентними методами, застосовують трахеобронхоскопію або під наркозом, або під місцевою анестезією за допомогою фіброброіхоскопа. У тих випадках, коли така маніпуляція неможлива і у хворого розвинулася асфіксія внаслідок аспірації чужорідного тіла, яке не вдалося видалити описаними вище прийомами, необхідно провести коникотомию, тобто перетин тіреоперстневідной мембрани. При цьому, якщо чужорідне тіло розташоване вище, то подих після розширення розрізу і установки канюлі (якщо така є) відразу полегшується. Якщо ж чужорідне тіло розташоване нижче, необхідно зажимом (або схожим інструментом) видалити його з нижніх дихальних шляхів. Після відновлення прохідності дихальних шляхів необхідно почати ШВЛ.

Методи ШВЛ ділять на струс і експіраторние. Інспіраторний за механізмом дії імітують природне дихання. При цих методах легкі розправляються вдруге слідом за що змінюються об’ємом грудної клітини, таким чином точкою прикладання сили є грудна стінка. До класичних інспіраторним методів відносять методи Сильвестра, Хольгера – Нільсена, Шефера.

Недоліками всіх цих методів є дефіцит дихального об’єму, а також неможливість забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів, якщо ШВЛ проводить одна людина. Ефективність названих методів дуже низька і користуватися ними лікар може тільки в разі особливо небезпечних інфекцій або отруєнь фосфорорганічними сполуками, якщо немає можливості провести апаратну ШВЛ.

Тому зараз для ургентної ШВЛ використовують експіраторние методи, які полягають в тому, що легені розправляються шляхом вдування повітря (так проводиться активний вдих, а видих відбувається пасивно за рахунок еластичності легенів та грудної стінки). Найбільш простим і ефективним методом є дихання «з рота в рот». Видихається людиною повітря містить досить кисню і нетоксичний рівень двоокису вуглецю. Методика полягає в наступному: після звільнення дихальних шляхів ніс пацієнта закривають великим і вказівним пальцями частіше лівої руки, долоню при цьому повинна бути розташована на лобі. Пальцями другої руки утримують щелепу, потім реаніматор щільно притискає свій рот до рота пацієнта (можна через марлю) і робить видих в дихальні шляхи пацієнта, потім відбувається пасивний видих. Таких вдування повинно бути не менше 10-12 в 1 хв. Адекватність вентиляції оцінюють по екскурсії грудної стінки: при видиху реаніматора грудна клітка пацієнта повинна підніматися, а при видиху пацієнта – опускатися. При ригідності грудної клітини повинні бути видні екскурсії надчеревній області. Якщо такі екскурсії не відзначаються, то прохідність дихальних шляхів порушена. В такому випадку необхідно змінити положення голови і нижньої щелепи пацієнта, перевірити прохідність ротової частини глотки і, якщо після цього ШВЛ неефективна, слід запідозрити наявність стороннього тіла в дихальних шляхах і діяти відповідно. При ефективному диханні можна визначити обсяг газу на видиху. Зазвичай дихальний об’єм складає 400-600 мл.

Оптимальна тривалість одного дихального циклу – 1,5-2 с. При надмірно великому дихальному обсязі роздувається шлунок, підвищується внутрішньошлункової тиск, що збільшує ризик регургітації шлункового вмісту та його аспірації.

Пацієнтам, яким важко розкрити рот (судоми, порушення рухливості нижньої щелепи і т.д.) більш доцільно проводити дихання «з рота в ніс». При цьому одна рука реаніматора повинна знаходитися на лобі пацієнта, другий він виводить нижню щелепу і перекриває рот під час дихання в ніс пацієнтові. Може виникнути необхідність розкривати рот пацієнта при пасивному видиху.

Дихання «з рота в маску», «з рота в трубку», «з рота в воздуховод» також можливо при застосуванні цих пристроїв.

Більш ефективним методом ШВЛ, в порівнянні з диханням «з рота в рот», є застосування спеціальної апаратури. Найбільш простим пристосуванням є мішок Амбу або схожі апарати. Цей прилад за допомогою ручної вентиляції забезпечує достатній дихальний об’єм (10-15 мл / кг), дозволяє оксигенированной дихальний газ, використовувати для вентиляції ларингеальну маску, інтубаційну трубку.

Для повноцінного відновлення функції зовнішнього дихання в даний час використовують спеціально створені для цієї мети дихальні апарати, які дозволяють встановлювати необхідні параметри дихання, здійснювати постійний моніторинг, зволожувати і зігрівати дихальну газову суміш, що надзвичайно важливо при тривалій ШВЛ.

Найбільш оптимальним газом, яким слід проводити ШВЛ при зупинці дихання та кровообігу, є чистий кисень. Тому оксигенацію вдихуваного газу необхідно здійснювати якомога швидше. У газі, видихуваному реаніматором при диханні «з рота в рот» або при використанні подібних методів, концентрація кисню не перевищує 16-17%, отже, спостерігається артеріальна гіпоксемія, а в поєднанні з низьким серцевим викидом це призводить до важкої гіпоксії тканин. Тому необхідна максимальна оксигенація газової суміші.

Comments are closed.