Диференціальний діагноз плевриту


Рідина в плевральній порожнині скупчується або внаслідок ураження вистилає її плеври, або у зв’язку із загальними порушеннями водно-електролітного обміну в організмі. Перше виникає при запаленнях плеври, викликаних збудниками інфекційних хвороб, при ураженні її неопластичними процесами, інфільтрацією лімфоїдної або мієлоїдної тканиною. Друге нерідко спостерігається при травмі, цинзі, при хворобах, які ускладнюються серцевою недостатністю, нефротичним синдромом, і при деяких інших хворобах (див. додаток).
Диференціальний діагноз скопилася рідини в плевральній порожнині може бути поділені на два етапи. Спочатку виробляється ідентифікація синдрому, тобто відмінність його від інших синдромів з подібними клінічними ознаками, після чого з’ясовується його причина.
Ідентифікація синдрому рідини в плевральній порожнині

Фізичні ознаки скупчення рідини в плевральній порожнині загальновідомі. При вираженому її скупченні перкусія по задній поверхні грудної клітки виявляє за акустичними властивостями три зони. Над верхівкою легень визначається ясний легеневий, а над його підставою – тупий звук. Між ними визначається зона тимпанического перкуторного звуку. Тимпанит обумовлений частковим ателектазом легені, що втратив значною мірою свою напругу.
Голосове тремтіння над зоною тупого перкуторного звуку ослаблене або не визначається. Над зоною абсолютної тупості дихальні шуми не визначаються або ослаблені. Над зоною тимпанического перкуторногозвуку вислуховується, як правило, ослаблене бронхіальне дихання. Везикулярнедихання визначається над зоною ясного легеневого звуку.
Незважаючи на значне число розпізнавальних ознак, діагноз синдрому рідини в плевральній порожнині нерідко викликає сумнівів, велика частина яких зникає після рентгенологічного дослідження. Пробну (діагностичну) функцію плевральної порожнини краще проводити після рентгенологічного дослідження. Вона дозволяє підтвердити наявність рідини в плевральній порожнині і визначити її характер. Особливо часто додаткові дослідження доводиться виробляти для відмінності синдрому рідини в плевральній порожнині від пневмонії, пухлини легенів і деяких інших хвороб і синдромів, перерахованих у додатку.

Долевая або зливна вогнищева пневмонія іноді приймається за скупчення рідини в плевральній порожнині. Цю помилку особливо легко допустити біля ліжка хворих пневмонією, яка приєдналася до грипу. Важке ураження слизової оболонки бронхів при грипі та деяких інших інфекційних хворобах легенів приводить іноді до майже повної обтурації бронха, дренуючого уражений сегмент легенів. Внаслідок цього над ураженим сегментом або часток легені перкуторний звук стає тупим, а дихання різко ослабленим. Іноді воно деякий час може бути нечутним.
Правильний діагноз вдається поставити, звернувши увагу на межі тупості. Зона тупого перкуторного звуку при пневмонії: збігається з проекцією частки і часток легені на поверхню грудної клітини. Верхня межа тупості перкуторного звуку при скупченні рідини в плевральній порожнині утворює лінію Дамуазо, купол якої знаходиться на пахвовій лінії. Нам не раз доводилося переконуватися в користі визначення в подібних випадках трикутників Гарленда і Раухфуса. Одночасне визначення зон тупого, тимпанического і ясного легеневого звуків, а також відповідних їм зон ослабленого дихання і дихання з бронхіальним відтінком помітно полегшувало диференційний діагноз пневмонії від скупчення рідини в плевральній порожнині.
Скупчення рідини в плевральній порожнині іноді приймають за пневмонію. Спостерігається це в тих випадках, коли над областю абсолютної тупості вислуховується бронхіальне дихання. Зустрічається це нерідко у дітей при обширних ексудатах, повністю здавлюють легке. Серце в подібних випадках виявляється зміщеним у бік, протилежний ексудату. При пневмонії серце, як відомо, не зміщується. Кашель може спостерігатися при обох хворобах, але кашель при пневмонії супроводжується виділенням мокротиння, тоді як при ексудатах в плевральній порожнині він виявляється сухим. Диференціальний діагноз помітно полегшується аналізом інших позалегеневих ознак хвороби, таких, як характер лихоманки, вираженість лейкоцитозу, порядок появи окремих, ознак хвороби. У зіставленні з даними рентгенологічного дослідження зазначені ознаки дозволяють поставити правильний діагноз синдрому.

Обширні швартується дають притуплення перкуторного звуку і тінь на рентгенограмі, які часом важко відрізнити від аналогічних ознак при скупченні рідини в плевральній порожнині. Нерідко відзначається також і порушення нормальних дихальних екскурсій діафрагми, викликаних сращениями і спайками. Порівнювані синдроми відрізняються один від одного за характером зміщення серця. Серце при обширних ексудатах зміщується в здорову сторону грудної клітини, а при великих плевральних сращениях – в уражену. Крім того, при швартуються дихальні шуми, незважаючи на тупість, доносяться ясно, а при скупчень рідини в плевральній порожнині вони помітно ослаблені. Зона тимпанічний звуку визначається тільки при синдромі рідини в плевральній порожнині.
Притуплення перкуторного звуку і ослаблене дихання постійно виникають над зоною ателектазу, яка розвивається у зв’язку із стенозом або обтурацією бронха пухлиною. Органи середостіння при ателектазі зміщуються в уражену сторону, тоді як рідина в плевральній порожнині зміщує їх у протилежний бік. Рентгенологічний метод дослідження дозволяє вловити порушену бронхіальну прохідність задовго до появи фізичних ознак ателектазу. Нам доводилося зустрічати великі пухлини середостіння, які здавлювали верхню частку і, викликаючи її ателектаз, приводили до появи тупого перкуторного звуку і ослаблення дихального шуму. Поєднання цих ознак спостерігається при великих пухлинах легені. Тупий перкуторний звук і відсутність дихального шуму є постійними ознаками фіброторакса.

Високе стояння діафрагми призводить до різкого ослаблення дихального шуму і притуплення перкуторного звуку над нижньою часткою легкого. Виражене підвищення купола діафрагми з одного боку постійно спостерігається при парезі діафрагмального нерва, первинному раку печінки, абсцесах печінки, поддіафрагмальном абсцесі, значному розширенні шлунка, наприклад при стенозі воротаря. Двостороння високе стояння діафрагми відноситься до числа характерних ознак ожиріння, вираженого метеоризму. Результати фізичного дослідження не дозволяють відрізнити скупчення рідини в плевральній порожнині від високого стояння діафрагми, але рентгенологічне дослідження легкого відрізняє ці синдроми один від одного.
У деяких областях Росії зустрічається ехінококова хвороба. Коли ехінококовая кіста розташовується в грудній клітці, вона частіше виявляється в нижніх частках легень. Улюбленим місцем її локалізації виявляється задній відділ нижньої долі правої легені. Якщо кіста прилягає до грудної стінки, діафрагми або бронхіальному дереву, вона іноді ущільнюється. Перкуторний звук над поверхнею кісти завжди тупий, а дихання або не визначається, або різко ослаблене. Рентгенологічне дослідження виявляє зазвичай характерну круглу кісту часто з вогнищами звапнення. Пункція кісти протипоказана виразка можливого обсіменіння плевральної порожнини і легенів.
Наявність рідини в плевральній порожнині має оцінюватися як показання до Торакоцентез, який є самим надійним способом з’ясування етіології синдрому. Плевральну рідину прийнято розділяти на транссудати і ексудати. До транссудатом відноситься рідина, яка накопичується в плевральній порожнині у зв’язку з загальними порушеннями водно-електролітного обміну в організмі, а не внаслідок запалення плеври. Трассудати виникають при цирозі печінки, бері-бері (дефіциті вітаміну B1), при гіпопротеїнемії, викликаних голодуванням, підвищеними втратами білка в просвіт шлунково-кишкового тракту, при серцевій недостатності, нефротичному синдромі, важкої анемії. Безумовно, що кожен з перелічених синдромів має своп причини, без з’ясування яких не може бути поставлений етіологічний діагноз синдрому. Слід особливо підкреслити, що накопичення транссудату в плевральній порожнині може бути єдиною ознакою прихованої серцевої або ниркової недостатності.
Запальні ураження плеври супроводжуються утворенням ексудату, який прийнято поділяти на серозний, геморагічний, гнійний, хілезний. Слідуючи цьому традиційного поділу, необхідно мати на увазі, що геморагічний ексудат відрізняється від серозного тільки кольором рідини і що хілезная рідина накопичується в плевральній порожнині в більшості випадків поза зв’язку із запаленням вистилає її плеври. Накопичення ексудату виявляється іноді єдиною ознакою хвороби. Подібного роду ізольовані ексудати можна відрізнити від ізольованого транссудату за зовнішнім виглядом, відносної густини та вмісту в них білка.
Ексудати завжди опалесціюючий, при стоянні утворюють згусток; відносна щільність їх перевищує 1018, а вміст білка перевищує 30 г / л, часто досягаючи 50 г / л. Транссудати прозорі, чи не згортаються при стоянні, відносна щільність їх нижче 1015, а вміст білка коливається зазвичай від 5 до 15 г / л. Нерідкі в практичній роботі проміжні цифри пояснюються співіснуванням двох процесів, наприклад транссудації рідини в плевральну порожнину і запалення листків плеври, як це часто зустрічається при інфаркті легені у хворого серцевою недостатністю. Певне діагностичне значення має і цитологічний склад ексудату, вміст у ньому нейтрофілів, лімфоцитів, еритроцитів, клітин мезотелію і пухлинних клітин.

Comments are closed.