Дванадцятипала кишка.

Дванадцятипала кишка (duodenum) – початковий відділ тонкої кишки, розташований між шлунком і худою кишкою.

Спереду дванадцятипала кишка прикривають шлунок, права частка печінки та брижі поперечної ободової кишки, сама вона охоплює головку підшлункової залози. У новонароджених дванадцятипала кишка зазвичай має кольцевидную, у дорослих – V-образну, С-образну, складчасту або неправильну форму. Довжина її у дорослої людини 27-30 см, ємність – 150-250 мл.

У дванадцятипалій кишці виділяють 4 частини. Верхня частина найкоротша; вона має округлу форму, довжину до 3-4 см; починається від шлунку і йде вправо і назад по правій поверхні хребта, переходячи в області верхнього вигину в низхідну частину. Початковий відділ верхньої частини Д. к. в клініці відомий під назвою цибулини. Спадна частина, довжина якої 9-12 см, майже вертикально спускається вниз і закінчується біля нижнього вигину. У просвіт дванадцятипалої кишки в цій частині відкриваються загальна жовчна протока і протока підшлункової залози, що утворюють на слизовій оболонці великий сосочок дванадцятипалої кишки (фатер сосок). Вище нього іноді розташовується малий сосочок дванадцятипалої кишки, в який відкривається додатковий проток підшлункової залози. Горизонтальна (нижня) частина, що має довжину від 1 до 9 см, проходить на рівні III і IV поперекових хребців, нижче брижі поперечної ободової кишки, частково за коренем брижі тонкої кишки. Висхідна частина довжиною 6-13 см переходить безпосередньо в худу кишку, утворюючи в місці переходу вигин. У верхній частині дванадцятипалої кишки з трьох боків покрита очеревиною. Низхідна і горизонтальна частини розташовані забрюшинно, висхідна частина поступово знову займає інтраперітонеальное положення. З підшлунковою залозою дванадцятипала кишка з’єднана гладкими м’язами, вивідними протоками залози і загальними кровоносними судинами, з печінкою – печінково-дуоденальної зв’язкою.

Кровопостачання дванадцятипалої кишки здійснюється з далекої і передньої верхніх, а також нижніх панкреатодуоденальная артерій – гілок гастродуоденальної та верхньої брижової артерій, які, анастомозіруя між собою, обрадують передню і задню дуги. Венозна кров відтікає в систему ворітної вени. Відтік лімфи від Д. к. здійснюється в панкреатодуоденальная, верхні мезентеріальні, чреваті, поперекові лімфатичні вузли.

Джерелами іннервації дванадцятипалої кишки є блукаючі нерви (парасимпатична нервова система), чревное (сонячне), верхнє брижове, печінковий і шлунково-дванадцятипалу сплетення (симпатична нервова система). В стінці кишки є два основних нервових сплетення – найбільш розвинута міжм’язової (ауербаховому) і подслизистое (мейсснерово).

Стінка дванадцятипалої кишки складається з серозної, м’язової та слизової оболонок, а також підслизової основи, відокремленої від слизової оболонки м’язової платівкою. На внутрішній поверхні дванадцятипалої кишки є кишкові ворсинки, вкриті високим призматичним каемчатая епітелієм, завдяки мікроворсинки якого абсорбційна здатність клітини збільшується в десятки разів. Каемчатая епітелій перемежовується бокаловидними ентероцитами, що виробляють глікозаміноглікани і глікопротеїди. Є також клітини (панетовскіе клітини і кишкові ендокріноціти), які синтезують різні гастроінтестинальні гормони – секретин, гастрин, ентероглюкагон та ін Власна пластинка слизової оболонки помірно інфільтрована лімфоцитами і плазматичними клітинами, зустрічаються і лімфатичні фолікули. У підслизової основі розташовані слизові дуоденальні (бруннеровихзалоз) залози, вивідні протоки яких відкриваються біля основи або на бокових стінках кишкових крипт – трубчастих заглиблень епітелію у власній пластинці слизової оболонки. М’язова оболонка дванадцятипалої кишки є продовженням м’язової оболонки шлунка; вона утворена пучками гладких (неісчерченних) м’язових клітин, розташованих у два шари. У зовнішньому шарі вони розташовуються подовжньо, у внутрішньому – циркулярно. Серозна оболонка покриває дванадцятипалу кишку лише частково, інші відділи покриті адвентіціей, утвореної пухкою волокнистою сполучною тканиною, що містить велику кількість судин і нервів.

Дванадцятипала кишка займає одне з головних місць в здійсненні секреторної, моторної та евакуаторної функції травного тракту. Секрет самої дванадцятипалої кишки виробляється бокаловидними ентероцитами і дуоденальному залозами. Крім того, в порожнину дванадцятипалої кишки надходять сік підшлункової залози і жовч, що забезпечують подальший гідроліз харчових речовин, що почався в шлунку.

Дванадцятипалій кишці властиві тонічні, перистальтичні, маятнікообразние скорочення і ритмічна сегментація. Останні відіграють роль в перемішуванні та просуванні хімусу та здійснюються за рахунок скорочень поздовжнього і колового шарів м’язів. Моторна діяльність дванадцятипалої кишки залежить від фізичних і хімічних властивостей їжі і регулюється нейрогуморальними механізмами. Частота скорочень кишки зменшується при систематичній втрати жовчі, гіпо-або гіпертиреозі. Гальмування моторної діяльності кишки відбувається під впливом адреналіну, норадреналіну, подразнення симпатичних нервів. При дії ацетилхоліну у великих дозах збудження моторної діяльності змінюється її гальмуванням. Серотонін, гастрин, брадикінін, ангіотензин, холецистокінін, а також роздратування парасимпатичних нервів стимулюють скоротливу діяльність дванадцятипалої кишки. Різноманітні впливу надають простагландини.

Методи дослідження включають збір анамнезу, огляд та пальпацію. З’ясування характеру болів, часу їх настання, тривалості, іррадіації, виявлення зміни форми живота, здуття, а також болючості при пальпації і підвищеної шкірної чутливості в області проекції дванадцятипалої кишки дозволяють з високою ймовірністю діагностувати такі захворювання, як виразкова хвороба, дуоденіт та ін Велике значення має рентгенологічне дослідження, яке проводять в прямій, косих і бічних проекціях При різкій деформації цибулини дванадцятипалої кишки або наявності іншої причини, яка не дозволяє виявити патологічні зміни органу, показана дуоденографія релаксаційна. Цінним діагностичним методом є ендоскопічне дослідження. Для уточнення характеру ураження його доповнюють біопсією слизової оболонки дванадцятипалої кишки з наступним гістологічним та гістохімічним дослідженнями отриманого матеріалу. Важливе діагностичне значення, особливо для виявлення супутньої патології (захворювань жовчовивідних шляхів і підшлункової залози, протозойних захворювань, наприклад лямбліозу), має зондування дуоденальне.

ПАТОЛОГІЯ
Найбільш частим симптомом при захворюваннях дванадцятипалої кишки є біль, яка локалізується переважно в подложечной області і нерідко поширюється на всю область епігастрію. Ознаками захворювання є печія, відрижка, нудота, рідше гіркоту або сухість у роті, розлади стільця. У зв’язку з тим, що захворювання дванадцятипалої кишки часто супроводжуються патологічними змінами інших органів дуоденогепатопанкреатической зони, у частини хворих на перший план виступають симптоми супутніх захворювань, наприклад гастриту, холециститу, коліту.

Вади розвитку включають атрезія, стеноз, подвоєння дванадцятипалої кишки, вроджене розширення (первинний мегадуоденум) дванадцятипалої кишки, а також дивертикули. Атрезія і стеноз клінічно проявляються головним чином симптомами високої кишкової непрохідності (багаторазова блювота, відрижка, гикавка) і можуть призвести до розширення кишки вище місця перешкоди (вторинний мегадуоденум).

Подвоєння дванадцятипалої кишки, яке частіше буває в області верхньої і низхідної частини кишки, зустрічається у вигляді трьох форм – кістозної, дівертікулообразной і трубчастої. Воно проявляється симптомами часткової кишкової непрохідності (зригування, блювання), зниженням маси тіла, зневодненням. При здавлюванні підшлункової залози або загальної жовчної протоки можлива поява симптомів панкреатиту, жовтяниці. При пальпації подвоєна дванадцятипалої кишки може нагадувати пухлиноподібне утворення черевної порожнини. У дітей часто виникає шлунково-кишкова кровотеча.

Вроджене розширення дванадцятипалої кишки зустрічається вкрай рідко. В основі цього пороку лежать розлади іннервації дванадцятипалої кишки на різних рівнях. Розширення зазвичай супроводжується гіпертрофією органу. Клінічно порок проявляється відрижкою, блювотою (блювотні маси містять домішки жовчі, «зелень», велика кількість слизу), схудненням, зневодненням. У хворих відзначається здуття в епігастральній ділянці, «шум плескоту», обумовлений скупченням вмісту в шлунку і дванадцятипалої кишці.

Діагноз вад розвитку заснований на даних клінічної картини. Основними діагностичними методами є рентгенологічне і ендоскопічне дослідження. Лікування оперативне – накладення анастомозу між шлунком і худою кишкою (при атрезії, стенозі і розширенні дванадцятипалої кишки), видалення дуплікатури або накладення анастомозу між дупликатурой і дванадцятипалої кишки або худою кишкою (при подвоєнні органу). Прогноз сприятливий.

Вроджені дивертикули дванадцятипалої кишки – мішкоподібні випинання її стінки, що виникають в місцях вродженого недорозвинення м’язової оболонки. Дивертикули дванадцятипалої кишки можуть виникати і як наслідок перидуоденіти, холециститу (придбані дивертикули). Часто дивертикули протікають безсимптомно і виявляються випадково при рентгенологічному дослідженні. Зазвичай симптоматика буває обумовлена ​​запаленням дивертикула – дивертикулитом, що виникають в результаті застою в ньому кишкового вмісту.

Чужорідні тіла частіше затримуються в області переходу з низхідній в горизонтальну частину дванадцятипалої кишки. Симптоматика відсутня, і чужорідні тіла, в т.ч. гострі та великі, обволікаючі харчовими масами, безперешкодно виходять природним шляхом. При фіксації чужорідного тіла або при пошкодженні стінки кишки виникають почуття важкості, біль, іноді шлунково-кишкова кровотеча. У разі перфорації стінки дванадцятипалої кишки може розвинутися перитоніт.

У діагностиці провідна роль належить рентгенологічних та ендоскопічних досліджень. Самостійного виходу чужорідного тіла сприяють їжа, багата клітковиною, а також слизові каші. Показанням до втручання служать фіксація чужорідного тіла, перебування його в дванадцятипалої кишки більше 3 діб, посилення болю в животі, ознаки кишкової непрохідності або перитоніту. У значному числі випадків чужорідні тіла видаляють за допомогою ендоскопа, іноді вдаються до лапаротомії.

Пошкодження (відкриті та закриті) бувають наслідком проникаючих поранень живота (вогнепальних або нанесених холодною зброєю), тупої травми і часто поєднуються з пошкодженням інших органів черевної порожнини. При внутрішньочеревно пошкодженнях вміст дванадцятипалої кишки виливається в черевну порожнину, що призводить до розвитку перитоніту. Перкуторно у постраждалих визначається відсутність печінкової тупості, яке виникає внаслідок виходу газу в черевну порожнину і скупчення його у верхніх відділах живота, при рентгенологічному дослідженні – вільний газ в черевній порожнині. При заочеревинних пошкодженнях вміст дванадцятипалої кишки виливається в заочеревинному клітковину, викликаючи її флегмону і потім перитоніт. У ранні терміни після поранення потерпілий скаржиться на болі в правій поперековій області, що посилюються при обмацуванні і тиску (помилковий симптом Пастернацького), иррадиирующие в праву пахову область і праве стегно, можуть мати місце ригідність м’язів і пастозність підшкірної клітковини в ділянці нирок. Велике діагностичне значення має рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту, при якому можуть виявлятися затекло контрастної речовини в заочеревинного простору; на оглядових рентгенограмах грудної клітки і черевної порожнини визначається емфізема клітковини.

Лікування оперативне. При внутрішньочеревно пошкодженнях, які виявляються без праці, краї дефекту дванадцятипалої кишки економно січуть і накладають дворядні шви, при заочеревинних пошкодженнях, виявлення яких ускладнено, розсікають задній листок парієтальної очеревини, мобілізують задню стінку дванадцятипалої кишки, після виявлення дефекту краї рани висікають і ушивають дворядними швами . При повному розриві дванадцятипалої кишки краю кишки січуть і накладають анастомоз кінець-в-кінець або бік-у-бік. Через ніс у дванадцятипалої кишки вводять тонкий зонд, за допомогою якого протягом 3-5 діб. проводять аспірацію кишкового вмісту. Заочеревинній клітковину дренують. Прогноз при ушкодженнях дванадцятипалої кишки серйозний, залежить від термінів оперативного втручання.

Свищі дванадцятипалої кишки можуть бути внутрішніми і зовнішніми. Внутрішні нориці виникають в результаті патологічного процесу в стінці дванадцятипалої кишки з подальшим його поширенням на інший орган або переходу патологічного процесу з будь-якого органу на дванадцятипалої кишки. Найбільш часто порожнину Д. к. сполучається з порожниною жовчного міхура або загальним жовчним протокою, рідше з порожниною товстої або тонкої кишки. Внутрішні свищі проявляються болями у відповідному відділі живота, симптомами подразнення очеревини. При повідомленні дванадцятипалої кишки з жовчними шляхами можуть виникати симптоми висхідного холангіту (підйом температури тіла, озноб, жовтяниця, лейкоцитоз та ін), при повідомленні з іншими відділами кишечнику – симптоми коліту.

Зовнішні свищі формуються зазвичай після поранення черевної порожнини, оперативних втручань. Їх розвиток супроводжується втратою жовчі, ферментів підшлункової залози, дуоденального вмісту з домішкою харчових мас, що призводить до швидкого виснаження хворого, порушення всіх видів обміну речовин, анемії і викликає розвиток важкого дерматиту.

Діагноз встановлюють на підставі результатів рентгенологічного дослідження дванадцятипалої кишки, шлунка, кишечника, жовчних шляхів. При зовнішніх свищах показана фістулографія. Лікування, як правило, оперативне (див. Жовчні нориці, Кишкові нориці).

Функціональні порушення (дискінезії) найбільш часто представлені дуоденостазом, який в більшості випадків супроводжує іншим захворюванням, наприклад виразкової хвороби, панкреатиту, дуоденіту. Відзначаються відчуття тяжкості і періодичні тупі болі в епігастральній ділянці та правому підребер’ї, що виникають невдовзі після їжі, відрижка, нудота, часом зригування і блювота, що приносять полегшення. Найбільше значення для діагностики має рентгенологічне дослідження. Затримка контрастної маси в будь-якій ділянці дванадцятипалої кишки більш ніж на 35-40 с розцінюється як прояв дуоденостаза. Рідше функціональні рухові порушення проявляються посиленням перистальтики і прискоренням евакуації вмісту кишки, що проявляється слабкістю, сонливістю, пітливістю, серцебиттям та іншими ознаками демпінгсіндрома.

Захворювання дванадцятипалої кишки можуть мати запальний і незапальний характер. Найбільш частим запальним захворюванням є дуоденіт; рідко зустрічаються туберкульоз дванадцятипалої кишки, що становить 3-4% від усіх випадків туберкульозу кишечника, а також актиномікоз, зазвичай виникає при переході специфічного процесу на дванадцятипалої кишки з інших органів. Одне з провідних місць в патології дванадцятипалої кишки займає виразкова хвороба.

Пухлини зустрічаються рідко. Вони бувають доброякісними і злоякісними. Доброякісні пухлини (аденоми, фіброаденоми, міоми, папіломи, ліпоми, нейрофіброми, шваноми) можуть бути поодинокими і множинними. Вони довгостроково протікають безсимптомно, при досягненні великих розмірів зазвичай проявляються кишковою непрохідністю або (при розпаді пухлини) кишковою кровотечею. При локалізації пухлини в області великого сосочка дванадцятипалої кишки одним з перших симптомів може бути жовтяниця. Велика пухлина може бути доступна пальпації. Основними діагностичними методами є релаксаційна дуоденографія і дуоденоскопія з прицільною біопсією. Лікування оперативне – видалення пухлини, резекція дванадцятипалої кишки або дуоденектомія. Невеликі поліпоподібні пухлини дванадцятипалої кишки видаляють при дуоденоскопіі. Прогноз, як правило, сприятливий.

З злоякісних пухлин найбільш часто зустрічається рак, виключно рідко – саркома. Рак дванадцятипалої кишки в більшості випадків локалізується в низхідній частині кишки. Макроскопічно він зазвичай має вигляд поліпа або нагадує цвітну капусту; іноді спостерігається інфільтруючим форма з тенденцією до циркулярному зростанню. Гістологічно він являє собою аденокарциному або ціліндроклеточную пухлина, порівняно пізно метастазує, в основному в регіонарні лімфатичні вузли, ворота печінки, підшлункову залозу; проростає в підшлункову залозу, поперечну ободову кишку. У хворих відзначаються болі в епігастральній ділянці, що виникають через 4-5 години після прийому їжі, иррадиирующие в праве підребер’я, нудота, блювання (іноді з домішкою крові), що приносить полегшення, ознаки кишкової кровотечі (баріться стілець, зниження артеріального тиску). Характерні прогресуюча втрата ваги, анемія, анорексія, загальне нездужання, слабкість, стомлюваність, так званий шлунковий дискомфорт. При інфільтрації великого сосочка дванадцятипалої кишки одним з найбільш типових симптомів є жовтяниця.

У діагностиці найбільше значення має релаксаційна дуоденографія (дефект наповнення, циркулярний звуження просвіту і супрастенотіческое розширення кишки, при виразці пухлини – депо барію). Раннє виявлення пухлини можливо при дуоденоскопіі і прицільної біопсії, У ряді випадків виробляють цитологічне дослідження дуоденального вмісту. Диференціальний діагноз проводять з раком головки підшлункової залози. Лікування оперативне. Об’єм операції залежить від локалізації і поширення пухлини: резекція дванадцятипалої кишки, дуоденектомія, паліативні операції типу гастроентеростоміі з холецістоентеростоміей та ін Прогноз несприятливий.

Операції на дванадцятипалої кишки проводяться з метою її ревізії (наприклад, при травмі живота і явищах перитоніту), а також з лікувальною метою з приводу різних патологічних процесів (виразки, дивертикула, кровотечі, сторонніх тіл, дуоденальних нориць, непрохідності, пошкодження, вад розвитку, пухлин).

Дуоденотомія – розтин просвіту дванадцятипалої кишки застосовується для огляду внутрішньої поверхні і порожнини кишки, а також є складовою частиною інших операцій. Може проводитися в поперечному (по передній покритою очеревиною стінці) і поздовжньому напрямках. При цьому в обох випадках ушивання кишки проводять у поперечному напрямку для запобігання звуження її просвіту.

Папіллектомія – висічення великого сосочка дванадцятипалої кишки; проводиться при доброякісних пухлинах (наприклад, папіломах), а також на ранніх стадіях злоякісних поразок цій області. Після дуоденотоміі по окружності великого сосочка дванадцятипалої кишки розкривають і отсепаровивают слизову оболонку. Великий сосочок з впадаю в нього загальним жовчним протокою і протокою підшлункової залози виводять через дуоденотоміческое отвір, протоки виділяють, перетинають і підшивають до слизової оболонки дванадцятипалої кишки.

Папиллотомия – розсічення гирла великого сосочка дванадцятипалої кишки; здійснюється з метою видалення ущемлених в ньому каменів. Після дуоденотоміі подовжньо розсікають слизову оболонку в області гирла великого сосочка дванадцятипалої кишки, потім защемлений камінь легко видаляють. Краю розсіченою слизової оболонки підшивають до стінки дванадцятипалої кишки в області гирла.

Сфинктеротомия – розсічення сфінктера Одді, показана при його рубцевих змінах, склерозі м’язи сфінктера, обмеженні каменів. Після дуоденотоміі проводять висічення ділянки великого сосочка дванадцятипалої кишки у вигляді трикутника (підстава у гирла) і підшивають слизову оболонку дванадцятипалої кишки до слизової оболонки загальної жовчної протоки.

Дуоденектомія – видалення дванадцятипалої кишки, зазвичай є одним з етапів панкреатодуоденектомію, яку проводять при раку, а також доброякісних пухлинах дванадцятипалої кишки. В процесі операції накладають міхурово-тонкокишковій анастомоз, проток підшлункової залози імплантують в петлю тонкої кишки. Прохідність шлунково-кишкового тракту відновлюють шляхом накладення гастроентероанастомоза.

Безліч операцій пов’язано з накладенням анастомозів між дванадцятипалої кишкою та іншими органами травної системи. До них відносяться гастродуоденостомія – анастомоз між шлунком і дванадцятипалої кишки (застосовується, наприклад, при виразковій хворобі), гепатікодуоденостомія – анастомоз між загальним печінковим протокою і дванадцятипалої кишки (проводиться при рубцевому звуженні, пошкодженні або раку загальної жовчної протоки), гепатодуоденостомія – анастомоз між внутрішньопечінковим жовчним протокою і дванадцятипалої кишки (застосовується, якщо гепатікодуоденостомія неможлива), холедоходуоденостомія – анастомоз між загальним жовчним протокою і дванадцятипалої кишкою (здійснюється при непрохідності дистального відділу загальної жовчної протоки в результаті його рубцевих змін, каменів, ракового поразки), холецістодуоденостомія – анастомоз між жовчним міхуром і дванадцятипалої кишкою (застосовується при непрохідності загальної жовчної протоки, наприклад внаслідок травми, злоякісного новоутворення та ін.)

Всі операції на дванадцятипалу кишку здійснюють під загальним знеболенням. В якості доступу застосовують верхню серединну лапаротомію.

Comments are closed.