Дрібноклітинний рак легені. Характеристика дрібноклітинного раку легені.

Дрібноклітинний рак відноситься до катеюріі найбільш злоякісних пухлин. Для нього характерні короткий анамнез, прихований перебіг, швидкий розвиток, раннє метастазування і поганий прогноз 5 річна виживаність при цій формі раку легені до недавнього часу не перевищувала 1%. У 70-х роках з’явилися активні при цій формі раку легені препарати (похідні нітрозосечовини. Адріамінін та ін), були розроблені нові схеми хіміотерапії з використанням декількох препаратів. Активна інтенсивна хіміотерапія в поєднанні з променевою терапією дозволяє домогтися вираженою регресії пухлини у 80-96% хворих, у 30-60% повної регресії. Досягнення повної регресії призвело до збільшення тривалості життя хворих до 1-2 років і навіть видужанню деяких з них. В даний час дрібноклітинний рак легені розглядають як «терапевтичний» рак, при якому, як правило, проводять консервативне протипухлинну лікування.

За даними літератури дрібноклітинний рак складає в середньому 20-25% усіх форм раку легені. За матеріалами ВОНЦ АМН СРСР, дрібноклітинний рак зустрівся у 18% хворих, серед яких 92,5% склали чоловіки і 7,5% жінки. Пік захворюваності відзначається у віці 40-60 років (72.5%), але однаково часто уражаються люди молодого і літнього віку. Зазвичай уражаються великі бронхи, тому переважна кількість становить центральний рак (94,2%). Раннє метастазування в бронхолульмональние та медіастинальні лімфатичні вузли дає картину «медіастинальної форми» раку легені, при якій є збільшений корінь легені без чіткого вузла в легеневій тканині. Навіть при вузлуватих характері зростання відзначають перибронхіально і периваскулярно поширення пухлини у вигляді потовщення і ущільнення стінок бронхів і судин.

Довгий час дрібноклітинний рак відносили до анапластичним, недиференційованим пухлин, які не мали структурно-функціональних ознак вихідної тканини. Однак клінічні спостереження показали, що в ряді випадків дрібноклітинний рак супроводжується паранеопластичних синдромів відзначається підвищена секреція серотоніну, адренокортикотропного і антидіуретичного гормонів, кальцитоніну, соматостатину та ін аж до синдрому Кушинга. Гормональна активність при дрібноклітинному раку, іноді з розвитком карциноїдного синдрому, в ряді випадків ідентична тій, яка спостерігається при деяких карціноідах бронхів. Таким чином, було встановлено клінічне схожість карціноід і дрібноклітинного раку легені. Поглиблене вивчення ультраструктури дрібноклітинного раку із застосуванням фотохімічних і імуногістохімічних методів дозволило виявити в нею клітинах такі ж, як і в карціноідах нейросекреторні гранули.
дрібноклітинний рак легені

При трансплантації тканини дрібноклітинного раку мишам клітини трансплантуються пухлин за даними електронно мікроскопічного дослідження зберігають ознаки характерні для зародкових нервових клітин з нейросекреторну гранулами, з одного боку, і для клітин бронхіального дерева з іншого. Характерна особливість дрібноклітинного раку нейросекреторні з ранули зберігалася при тривалому пасирування в культурі тканини. Культивовані клітини викликали розвиток пухлин у бестімусних мишей.

На підставі ультраструктурного подібності прийшли до висновку про спільність гистогенеза карциноида і овсяноклеточного раку легені. Вважалося, що вони розвиваються з нейроендокринних клітин і відносяться до пухлин APUD системи. Пізніше в ряді робіт було показано, що в дрібноклітинному раку, в тому числі і в овсяноклеточном, поряд з нейросекреторну гранулами зустрічаються клітини з ознаками плоскоклітинної і залозистої диференціювання. На підставі ряду досліджень встановлено, що ендокринні клітини, а отже, і розвиваються з них пухлини мають ентодермального походження, т е. виникають з недиференційованих поліпотентних камбіальних клітин епітелію бронхів. Таким чином, в даний час існують 2 теорії походження дрібноклітинного раку: нейроектодермальна з клітин неврального гребінця, тобто з клітин АРUD-еістеми, і ентодермальні з плюрипотентних клітин базальних шарів епітелію бронхів. Остання має більше прихильників. Якщо виходити з ентодермального походження дрібноклітинного раку, стає зрозумілою різна спрямованість диференціювання клітин. Про це можуть свідчити такі дані, отримані в останні роки при послідовних множинних пасажах у культурі тканини і на бестімусних мишах деякі пухлини втрачають свої морфологічні характеристики і виникають цитологічні та ультраструктурні зміни, характерні для недрібноклітинного раку легені. Ці морфологічні зміни збігаються у часі з редакцією вироблення біохімічних маркерів і втратою пухлиною колишніх біологічних рис
Розрізняють такі варіанти дрібноклітинного раку.

Овсяноклеточний рак складається з дрібних витягнутих овальних чи округлих клітин, розміри яких приблизно в 2 рази більше розмірів лімфоцита. Ядра округлі, овальні або веретеноподібні, про нерівномірно розподіленим у вигляді дрібних гранул хроматином, гіперхромні, ядерце не визначається Цитоплазма бідна, у вигляді вузького обідка або не виявляється зовсім, що створює враження «голих ядер». Видно постаті мітозів. Залежно від форми ядра виділяли овсяноклеточний і лімфоцітоподобние рак. Клітини пухлини ростуть пластами, тяжамн, іноді з утворенням структур, що нагадують розетки і залози. Строма мізерна, інфільтрація лімфоїдними клітинами, як правило, відсутня. Є ділянки некрозу.

Рак із клітин проміжного типу відрізняється великими розмірами клітин (в 3 рази крупніше лімфоцита) округлої, витягнутої або полігональної форми. Ядра їх округлі або овальні з більш чіткою структурою, в деяких визначається ядерце. Часті фігури мітозів. Цитоплазма то мізерна то більш рясна, іноді добре виражена у вигляді широкого обідка. Клітини поліморфні, ніж при овсяноклеточном раку. Якщо в раку з проміжних клітин є ділянки овсяноклеточного раку, то пухлина розцінюється як овсяноклеточний рак. В раці з проміжних клітин можуть зустрічатися великі клітини з добре вираженою цитоплазмою і округлими з чіткою структурою ядрами, характерний для недиференційованого крупноклеточного раку. У цих випадках слід говорити про рак з проміжних клітин.
Комбінований овсяноклеточний рак – поєднання овсяноклеточного раку з плоскоклітинним і / або аденокарциномою; зустрічається рідко.

Дрібноклітинний рак слід диференціювати від карциноида. Провести диференційний діагноз карциноида з овсяноклеточним раком досить важко, проте слід враховувати структуру пухлини, наявність при раку мітозів і некрозів, слабковираженій строми, пухлинних клітин у судинах. Реакція Грімеліуса може бути позитивною в обох пухлинах.

Рак з проміжних клітин може відрізнятися від карциноида структурою, більш великими розмірами і поліморфізмом клітин і ядер, наявністю мітозів і некрозів. Диференціація від низькодиференційованих плоскоклітинного раку трудна – слід шукати характерні для плоскоклітинного раку ознаки стратифікації, міжклітинні містки і наявність кератогиалина. Диференціальний діагноз з низькодиференційованих аденокарцинома базується на властивих останньої структурі ядра, розмірах клітин, наявності внутрішньоклітинного муцину. Найбільш достовірні результати дає електронно-мікроскопічне дослідження, при якому виявляють ультраструктурні ознаки, характерні для плоскоклеточіого раку (десмосоми, тонофібрілли), для аденокарциноми (мікроворсинки, гранули слизу або білкового секрету або пластинчасті осміофільние тільця).

Ретельне вивчення ультраструктури дрібноклітинних раків показало, що ця група пухлин досить неоднорідна. В пухлини є клітини, що не володіють ознаками тканеспеціфіческой діфференціровкн – недиференційовані клітини. Поряд з цим виявляють клітини з ознаками специфічної диференціювання – ендокринної (різна кількість нейроендокринних гранул з переважанням гранул, що складаються з темної електронно-щільної серцевини і світлого обідка), залізистої (в цитоплазмі виявлялися гранули, які містять слиз або білок, або ті й інші, а також осміофільние пластинчасті тільця, характерні тільки для пневмоцитів II типу), плоскоклітинної (наявність десмосом, пучків тонофнбрілл).

На підставі електронно-мікроскопічного дослідження дрібноклітинний рак можна розділити на 2 групи 1-я – пухлини, які з клітин без ультраструктурних ознак тканеспеціфіческой диференціювання – недиференційовані; та 2-я – пухлини, в яких поряд з недиференційованими є клітини з ультраструктурні тканеспеціфіческіх ознаками. Ці ознаки можуть бути представлені в різних варіантах в залежності від типу диференційованих клітин. Співвідношення клітин з спрямованої диференціюванням і без неї значно варіює як в межах однієї пухлини, так і в різних пухлинах. В одній пухлини можуть бути клітини з ознаками різної диференціювання. Незважаючи на важливе значення в діагностиці дрібноклітинного раку електронно-мікроскопічного методу дослідження, останній має дуже обмежене застосування. Як зазначено в гістологічної класифікації пухлин легенів ВООЗ (1981), гістологічна діагностика дрібноклітинного раку, так само як і інших форм пухлин, повинна здійснюватися на світлооптичному рівні.

Чи має практичне значення виділення підтипів дрібноклітинного раку? В даний час більшість дослідників вважають, що для лікування захворювання і його прогнозу гістологічний підтип не має значення Дрібноклітинний рак характеризується швидким і поширеним метастазуванням найбільш часто вражаються внутрігрудного лімфатичні вузли (90-100%), печінка (14-50%), наднирники (14 -53%), «ості (28 – 45%), головний мозок (14-22%).

Інтенсивне комбіноване лікування (променева терапія н хіміотерапія) викликає виражений терапевтичний патоморфоз, який полягає в некрозі пухлинних клітин з розростаннями навколо них грануляційної тканини, інкапсуляцією з подальшою організацією некротичних мас і / або їх звапнінням. У міру дозрівання грануляційна тканина перетворюється в гіалінізованої сполучної тканини, в якій зустрічаються вогнищеві скупчення лімфоїдних клітин, розсіяні лімфоїдні і плазматичні клітини, макрофаги, відкладення вугільного пігменту. Поряд з цим серед гіалінізованої сполучної тканини можна виявити невеликі скупчення незмінених або з явищами терапевтичного патоморфозу пухлинних клітин (поліморфізм клітин і ядер, «лікарські форми» – потворні пухлинні клітини з великими гіперхромними ядрами, макрофаги). При вираженому патоморфозі первинної пухлини метастази зберігають свою будову. На підставі аналізу матеріалу розтинів можна говорити про більш низькою (в порівнянні з первинною пухлиною) чутливості органних метастазів до впливу протипухлинних препаратів (що відповідає і клінічними спостереженнями).

Comments are closed.