Докладніше про подагру


Подагра – гетерогенне за походженням захворювання, що характеризується відкладенням в різних тканинах кристалів уратів у формі моноурата натрію або сечової кислоти.
Епідеміологія

Подагра розвивається переважно у чоловіків найбільш часто протягом п’ятого десятиліття життя. Чоловіки хворіють на подагру приблизно в 20 разів частіше жінок, після 50 років це співвідношення дещо зменшується. Захворювання поширене в усіх країнах, на всіх континентах. За даними епідеміологічного дослідження, проведеного в 80-х роках в СРСР (включаючи населення чотирьох міст Росії), частота подагри серед жителів у віці 15 років і старше становила 0,1%, що вище, ніж в Японії (0,05%), але нижче, ніж у більшості країн Європи та США (0,5-3,5%). В окремих етнічних групах жителів Полінезії, Філіппін і Нової Зеландії частота подагри сягає 10%. Вивчення динаміки захворюваності в США показало наростання частоти подагри з 1967 по 1992 р. в 7 разів. Тенденція до зростання захворюваності відзначена і в інших розвинених країнах.
Етіологія

Подагра виникає внаслідок різних за походженням порушень метаболізму сечової кислоти (синтезу і / або виведення), що призводять до стійкого підвищення її рівня в крові – гіперурикемії. Виділяють первинну і вторинну подагру. Вторинної подагра визнається тоді, коли вона є лише одним з синдромів іншого захворювання, при якому з тих чи інших причин (вродженим або набутим) виникають порушення метаболізму сечової кислоти. У випадку первинної подагри яких інших захворювань, які могли б викликати її, не виявляється.
Джерелом сечової кислоти є пуринові основи (аденін і гуанін) – складові частини нуклеїнових кислот (як ендогенних, так і в значно меншій частині надходять з їжею), а також пуринові нуклеотиди, з яких утворені АТФ і подібні з’єднання. Метаболізм пуринових підстав регулюється кількома ферментами. До теперішнього часу доведено наявність лише двох ферментативних дефектів, які супроводжуються різким посиленням синтезу сечової кислоти і розвитком подагри вже в дитячому або підлітковому віці: дефіцит гіпоксан тінгуанін фосфорібоніл трансферази (частковий або повний) і підвищена активність 5-фосфорібоніл-1-синтетази. Ці ферменти контролюються генами, пов’язаними з Х-хромосомою, тому захворюють тільки особи чоловічої пола.Частічний дефіцит даного ферменту характеризується розвитком подагри на другій або третій декаді життя. Підвищений внутрішньоклітинне руйнування АТФ (з утворенням у великій кількості одного з пуринових підстав – аденіну), що спостерігається при деяких вроджених (глікогенози, вроджена непереносимість фруктози) і придбаних захворюваннях і станах (гіпоксемія, значне фізичне навантаження, зловживання алкоголем), також може призводити до гіперурикемії .
Серед хворих первинної подагрою ті, у яких підвищений синтез уратів, становлять лише невелику частину (не більше 10%). Специфічні ферментативні дефекти виявляються у цих хворих тільки в одиничних випадках. У переважної більшості хворих первинної подагрою (не менше ніж у 90%) причиною захворювання є порушення виведення сечової кислоти нирками. У нормі приблизно 1/2 сечової кислоти виводиться нирками, близько 1/2 з калом і менше 1% з потом. Більш низький рівень сечової кислоти в крові в нормі у жінок (і більш рідкісне виникнення гіперурикемії і подагри) до розвитку менопаузи пояснюється більшою екскрецією уратів з сечею, ніж у чоловіків, мабуть, внаслідок ефекту естрогенів. Виведення уратів через нирки включає чотири фази. Майже вся сечова кислота, що міститься в плазмі, фільтрується в клубочках, але близько 95% цієї кількості потім реабсорбується в проксимальних, канальцях. Слідом за цим здійснюється секреція уратів (таким шляхом виводиться близько 50% від реабсорбіровать кількості), яка змінюється повторної, постсекреторной реабсорбцией (знову всмоктується близько 40-44% сечової кислоти). У підсумку з сечею виводиться лише 8-12% від спочатку профільтрувалась сечової кислоти. Відомо, що в окремих хворих подагрою можуть спостерігатися як ізольовані дефекти різних фаз виведення сечової кислоти (зниження секреції, підвищення реабсорбції), так і комбіновані порушення.
Добре відомо, що подагра нерідко передається спадково: випадки подагри у родичів зустрічаються, за різними даними, у 6-81% хворих, а гіперурикемія виявляється у 25-27% родичів хворих первинної подагру. Конкретні ж біохімічні порушення в метаболізмі уратів вдається в даний час встановити тільки в одиничних випадках.
Стійка багаторічна гіперурикемія, безсумнівно, є обов’язковим і головною умовою розвитку подагри. Але у тих, хто захворює первинної подагрою, гіперурикемія досягає максимальної виразності вже до 25 років, в той час як середній вік початку подагри становить тільки 47 років. За даними епідеміологічних досліджень, щорічна частота розвитку подагри у осіб з гіперурикемією складає в середньому 2,7-12% і залежить від рівня гіперурикемії. Для розвитку первинної подагри, як правило, необхідне поєднання гіперурикемії з такими придбавалися в дорослому житті чинниками, як вживання в їжу великої кількості продуктів, що містять багато пуринів, з надмірною масою тіла і з іншими факторами, що підсилюють вже наявні порушення метаболізму сечової кислоти. Поширена думка про існування прямого взаємозв’язку між більш високим рівнем сечової кислоти в крові і рівнем інтелекту людини, про особливу схильності до розвитку подагри чоловіків, які досягли більших, ніж інші, успіхів у житті, які мають якості лідера, більшою активністю у всіх сферах діяльності.
Причини розвитку вторинної подагри різноманітні. Вони так само, як і при первинній подагрі, поділяються на обумовлені підвищеним утворенням уратів, викликані уповільненим виведенням уратів нирками або комбінацією цих порушень.
Нижче наведені основні причини розвитку вторинної гіперурикемії і подагри (зірочкою відзначені захворювання, при яких переважно наголошується гіперурикемія, а подагра не розвивається або рідкісна).

Причини підвищеного утворення сечової кислоти:

Справжня поліцитемія, вторинна поліцитемія у хворих з вродженими «синіми» вадами серця та з хронічними захворюваннями легенів.
Гострі та хронічні лейкози, мієломна хвороба, лімфоми, карцинома нирок та інші злоякісні пухлини *.
Гіперпаратиреоз *.
Псоріаз (гіперурикемія пов’язана з площею ураження шкіри) *.
Гемоглобінопатія (серповидно-клітинна анемія, таласемія та ін), вроджена гемолітична анемія, перніціозна анемія та інші мегалобластні анемії *.
Деякі вроджені дефекти коагуляції (хвороба Віллебранта) *.
Хвороба Гоше *.
Інфекційний мононуклеоз (гіперурикемія звичайна в перші 10 днів хвороби) *.
Глікогеноз I, III, V та VII типу *.
Гіпоксемія.
Значне перевантаження скелетних м’язів.
Надмірне вживання в їжу продуктів, багатих пуринами. Зловживання алкогольними напоями.

Причини уповільнення виведення сечової кислоти нирками

Хронічна ниркова недостатність *.
Захворювання нирок, які не супроводжуються нирковою недостатністю, які характеризуються переважно інтерстіціальнимн (канальцевийрозладами) змінами (полікістоз нирок, анальгетическая нефропатія, гідронефроз); кетоацидоз; ацидоз, обумовлений надлишком молочної кислоти.
Прийом діуретичних засобів.
Зневоднення.

Інші (недостатньо з’ясовані) причини

Свинцева інтоксикація (в тому числі використання сурогатів алкогольних напоїв, контакт з барвниками, використання керамічного посуду).
Гіпопаратиреоз *.
Саркоїдоз *.
Гіпотиреоз *.
Прийом саліцилатів у невеликих дозах, циклоспорину, піразинаміду, етамбутолу *.
Артеріальна гіпертензія.

Патогенез

Патогенез відкладень кристалів уратів. У разі перевищення рівня сечової кислоти в крові і тканинної рідини, що становить 0,42 ммоль / л (при температурі 37 ° С), виникає небезпека кристалізації уратів. Залишається неясним, чому у більшості осіб з більш високою УРИКЕМІЇ ні подагричний артрит, ні тофуси до часу не виникають. При зниженні температури кристалізація сечової кислоти полегшується, чим пояснюють переважне відкладення кристалів уратів в аваскулярних тканинах (суглобовому хрящі і хрящі вушних раковин), у відносно погано кровозабезпечується структурах (сухожиллях, зв’язках) або в порівняно гірше кровозабезпечується («акрально») анатомічних областях (у Зокрема, в стопах). «Видатне» місце плюснефалангових суглобів великих пальців стоп серед всіх зчленувань, можливо, обумовлено тим, що саме в них раніше і найчастіше виникають дегенеративно-дистрофічні зміни хряща, що привертає до відкладення уратів.
Патогенез гострого артриту. Центральну роль грають нейтрофіли. Вони фагоцитують кристали, які, включаючись в лізосоми, викликають як би вибух клітини зсередини з вивільненням протеолітичних ферментів лізосом, секрецією радикалів кисню, простагландинів, лейкотрієнів та інших медіаторів запалення. Але в нормі нейтрофіли в порожнині суглоба відсутні. Тому ініціюють запалення фагоцитирующие кристали клітини синовіальної мембрани, активація яких супроводжується секрецією різних цитокінів: ІЛ-1, ІЛ-6, ФНП-альфа та ІЛ-8. Ці цитокіни викликають приплив нейтрофілів в порожнину суглобів і системні запальні явища (лихоманка, лейкоцитоз). Кристали уратів є сильними активаторами комплементу, вони також активують фактор Хагемана і каскад кінінів.
Самого факту появи кристалів уратів в порожнині суглоба, мабуть, недостатньо для виникнення артриту, так як і в період між нападами подагри у синовіальній рідини нерідко виявляють кристали уратів. При дослідженні синовіальної рідини невоспаленних першого плюснефалангового суглоба на розтині внутрішньоклітинне відкладення уратних кристалів відзначено в 18% випадків.
Самопроходящій характер запалення в суглобі при подагрі визначається здатністю фагоцитів перетравлювати кристали і виділенням ряду антизапальних факторів.
Залишається неясним, чому артрит при подагрі переважно розвивається вночі. Оскільки швидкість дифузії уратів з синовіальної рідини в плазму в 2 рази менше швидкості дифузії води, передбачається, що вночі, у спокої, коли зменшується гідратація тканин, може відбуватися перенасичення суглобової рідини сечовий кислотою.
Патогенез ураження сечовивідних шляхів та нирок. Сечокам’яна хвороба. Сечокислий літіаз при подагрі спостерігається значно частіше, ніж при відсутності подагри. Сечокам’яна хвороба в популяції реєструється приблизно у 1 з 852 осіб на рік, тоді як при гіперурикемії – у 1 з 295, а при подагрі – у 1 з 114. Вона нерідко передує суглобовим проявам подагри, за даними деяких авторів, приблизно у 40% хворих. Важливе патогенетичне значення має гіперурикемія, але ще більшу роль грає гіперурикозурія. До інших сприяючих чинників відносять порушення розчинності сечової кислоти внаслідок вираженої кислої реакції сечі, а також дефіцит продукції амонію. При лужних значеннях рН сечі сечова кислота повністю дисоціює, при нейтральних значеннях рН (5-6) дисоціює наполовину, а при кислих значеннях рН (менше 5) – майже не дисоціює. У хворих з подагричним уролитиазом, як правило, відзначається кисла реакція сечі (спочатку непостійна, зазвичай відзначають вранці натщесерце), зниження екскреції амонію. Ці фактори особливо значущі при зниженні об’єму сечі, що виникає внаслідок позаниркової втрати рідини або при зниженому її споживанні. До освіти кристалів сечової кислоти в сечі ведуть будь-які ситуації, що супроводжуються персистенцією кислої сечі, в тому числі діарея і лихоманка. Каменеутворення також сприяє стаз сечі (вроджені аномалії сечовивідних шляхів, гіпертрофія передміхурової залози та ін) і її інфікування.
Патогенез ураження нирок. Прийнято виділяти два типи ураження нирок при подагрі, що мають кілька різний патогенез. Оскільки вони нерідко виявляються в одного хворого, цей поділ умовно. До першого типу відносять уратную нефропатію, для якої характерно відкладення кристалів урати мононатрію в інтерстиціальній тканини нирок. Вважають, що основне значення у її походження має хронічна гіперурикемія. Цей тип ураження нирок не вносить найбільш істотний внесок у зниження функції. Відкладення мікротофусов в інтерстиції привертає до артеріальної гіпертензії. Інший тип ураження нирок характеризується утворенням і відкладенням кристалів сечової кислоти в збірних трубочках, чашечках, мисках або сечоводі. З часом, а іноді гостро (наприклад, у разі виникнення особливо високою урикемии після променевої терапії хворого на лейкоз) порушується пасаж сечі.

Comments are closed.