Діастолічний шум.

Ранній діастолічний (протодіастоліческій) шум

Ранній діастолічний (протодіастоліческій) шум  починається незабаром після II тону, як тільки тиск в шлуночку стане нижче, ніж в аорті або легеневій артерії. Високочастотний шум характерний для аортальної недостатності і викликаної легеневою гіпертензією недостатності клапана легеневої артерії. Шум цей регресний, оскільки градієнт тиску між аортою (або легеневою артерією) і шлуночком поступово знижується.

Щоб вловити слабкий високочастотний шум аортальної недостатності, треба попросити хворого сісти, нахилитися вперед, зробити повний видих і затримати дихання. Фонендоскоп сильно притискають до грудної стінки біля лівого краю середньої третини грудини. Шум аортальнийнедостатності посилюється при різкому підвищенні артеріального тиску (ручний режим) і слабшає при його зниженні (вдихання амилнитрита).

Діастолічний шум при вродженої недостатності клапана легеневої артерії – низько-або середньочастотний (градієнт тиску між легеневою артерією і шлуночком невеликий) і виникає не в момент закриття клапана, а трохи пізніше.

Ранній діастолічний (протодіастоліческій) шум виникає при недостатності аортального клапана і недостатності клапана легеневої артерії. Зазвичай шум – високочастотний, спадаючий, особливо при хронічній аортальної недостатності. Його тривалість вказує на тяжкість ураження: чим вона менша, тим аортальна недостатність важче.

Шум аортальної недостатності найчастіше, але не завжди, краще вислуховується в другому міжребер’ї біля лівого краю грудини.

При клапанному ураженні (ревматичний порок, вроджений двостулковий клапан, інфекційний ендокардит) шум поширюється вздовж лівого краю грудини на верхівку, при ураженні кореня аорти (аортоаннулярная Ектазій, аневризма аорти) – вздовж правого краю грудини. Іноді шум вислуховується тільки при нахилі вперед на висоті повного видиху, коли корінь аорти наближається до передньої грудної стінки. При важкої аортальної недостатності іноді чути низькочастотний пресістоліческій шум на верхівці (шум Флінта), він виникає через те, що під час систоли передсердь в передню стулку мітрального клапана вдаряється зустрічна струмінь аортальної регургітації і викликає її тремтіння. Шум Флінта необхідно відрізняти від шуму при мітральному стенозі. У відсутність серцевої недостатності важка хронічна аортальна недостатність супроводжується симптомами зворотного діастолічного кровотоку в аорті: великим пульсовим тиском і високим скорим пульсом (пульс Коррігена).

При гострій аортальнийнедостатності шум помітно коротше, частота його нижче. При тахікардії цей шум почути важко. Симптомів зворотного діастолічного кровотоку в аорті теж може не бути, оскільки в непіддатливість лівому шлуночку діастолічний тиск дуже швидко підвищується і градієнт тиску між аортою і лівим шлуночком зникає.

При недостатності клапана легеневої артерії шум (званий шумом Грема Стілла) починається одночасно з посиленим (пальпована) легеневим компонентом II тону, краще всього вислуховується над легеневою артерією і проводиться вздовж лівого краю грудини. Зазвичай шум – високочастотний спадною. Він вказує на виражену легеневу гіпертензію з високим градієнтом тиску діастоли між легеневою артерією і правим шлуночком. Шум посилюється на вдиху, що відрізняє його від шуму аортальної недостатності. Часто є симптоми перевантаження правого шлуночка тиском і об’ємом.

При мітральному стенозі регресний ранній діастолічний шум вздовж лівого краю грудини найчастіше викликаний супутньої аортальної недостатністю, а не недостатністю клапана легеневої артерії, хоча у таких хворих і є легенева гіпертензія.

Недостатність клапана легеневої артерії не обов’язково викликана легеневою гіпертензією: вона також може бути вродженою, зрідка цей клапан уражається при інфекційному ендокардиті. Шум починається одночасно з легеневим компонентом II тону або відразу після нього. У відсутність легеневої гіпертензії шум низькочастотний і менш гучний, ніж класичний шум Грема Стілла.

Серце: шум мезодіастолічний

Мезодіастолічний шум виникає під час раннього діастолічного наповнення  через невідповідність між розмірами отворів мітрального або тристулкового клапана і об’ємом кровотоку через них. Тривалість шуму набагато краще, ніж гучність, відображає тяжкість стенозу: чим важче стеноз, тим триваліше шум, тоді як при нормальному серцевому викиді шум може бути досить гучним (III ступеня), незважаючи на невеликий стеноз. Навпаки, шум може слабшати і навіть зникати при важкому стенозі, якщо серцевий викид значно знижений.

Низькочастотний шум мітрального стенозу слід відразу за клацанням відкриття мітрального клапана. Найкраще його вислуховувати на верхівці за допомогою стетоскопіческого розтруба в положенні хворого на лівому боці; іноді тільки так і можна почути цей шум. Щоб його підсилити, можна вдатися до невеликої фізичному навантаженні в положенні лежачи або вдихання амилнитрита.

При трикуспідального недостатності шум вислуховується в досить обмеженій області у лівого краю грудини, він посилюється на вдиху.

Мезодіастолічний шум найчастіше викликаний мітральним стенозом або трикуспідального стенозу або збільшенням кровотоку через АВ-клапани. Класичний приклад – ревматичний мітральний стеноз . Якщо немає вираженого звапніння стулок, то вислуховуються гучний (плескають) I тон і клацання відкриття мітрального клапана, за яким слідує шум. Чим вище градієнт тиску між лівим передсердям і шлуночком, тим коротше інтервал між II тоном і клацанням відкриття. Шум – низькочастотний, найкраще вислуховується стетоскопіческім розтрубом стетофонендоскопа на верхівці. Шум посилюється в положенні на лівому боці, тривалість шуму в більшій мірі, ніж його гучність, відображає тяжкість стенозу: тривалий шум свідчить про те, що протягом більшої частини діастоли зберігається градієнт тиску між лівим передсердям і шлуночком. На тлі синусового ритму часто визначається пресістоліческій посилення шуму , відповідне систолі передсердь.

При трикуспідального стенозі шум в чому схожий з шумом мітрального стенозу, але вислуховується він уздовж нижньої третини лівого краю грудини і подібно іншим шумам з правих відділів серця посилюється на вдиху. Можна також виявити пологий Y-спад при дослідженні венозного пульсу і симптоми правошлуночкової недостатності.

Мезодіастолічний шум виникає і при інших захворюваннях; у всіх випадках потрібна диференціальна діагностика з мітральним стенозом.

При міксоме лівого передсердя немає клацання відкриття мітрального клапана і пресістоліческій посилення шуму. Короткий низькочастотний шум на верхівці може бути викликаний збільшенням кровотоку через мітральний клапан при важкій мітральної недостатності, внутрішньосерцевої скиданні крові або внесердечних скиданні крові. Цей шум – низькочастотний, він з’являється слідом за неголосним III тоном (який виникає пізніше, ніж клацання відкриття мітрального клапана. Збільшення діастолічного кровотоку через тристулковий клапан при тяжкій трикуспідального недостатності веде до схожим звуковим феноменам. При важкої аортальної недостатності вислуховується шум Флінта.

Мезодіастолічний шум над мітральним клапаном виникає не тільки при стенозі, але і при важкій мітральної недостатності, відкритому артеріальному протоці і дефект міжшлуночкової перегородки з великим скиданням, над тристулковим клапаном – при тяжкій трикуспідального недостатності та дефекті міжпередсердної перегородки. Такий шум викликаний дуже високим кровотоком, зазвичай він слідує за III тоном.

Неголосний мезодіастолічний шум іноді вислуховується при ревматичних атаках (шум Кумбса), ймовірно, він викликаний вальвулита.

При гострій важкої аортальної недостатності діастолічний тиск в лівому шлуночку може бути вище, ніж у лівому передсерді, що веде до появи мезодіастолічний шуму “діастолічної мітральної регургітації”.

При хронічній важкої аортальної недостатності часто з’являється мезодіастолічний або пресістоліческій шум (шум Флінта). Шум виникає через те, що під час систоли передсердь в передню стулку мітрального клапана вдаряється зустрічна струмінь аортальної регургітації і викликає її тремтіння.

пресістоліческій шум

Пресістоліческій шум виникає в систолу передсердь, тому буває тільки при синусовому ритмі. Найчастіша причина – трікуспідальний стеноз або, рідше, мітральний стеноз. Інша причина – міксома правого або лівого передсердя. Шум нагадує мезодіастолічний, але за формою він зазвичай наростаючий і досягає піку до початку гучного I тону.

Пресістоліческій шум виникає на тлі помірною обструкції, при якій трансмітрального або транс-трикуспідального градієнт тиску залишається на всьому протязі діастоли невеликим і зростає тільки в систолу передсердь.

Comments are closed.