Діагноз передчасного (прискореного) статевого дозрівання


Близькі поняття: ізосексуальним передчасне дозрівання, гетеросексуальное передчасне, справжнє передчасне статеве дозрівання

Для досягнення нормальної репродуктивної здатності та рівня фізичного розвитку, відповідного дорослій людині, необхідна взаємодія багатьох ендогенних і екзогенних факторів. Терміни початку статевого дозрівання залежать від ряду зовнішніх процесів, наприклад перенесених стресів, харчування, факторів навколишнього середовища.

Статеве дозрівання починається зазвичай з прискорення зростання. Прискорення зростання, а також адренархе (розвиток вторинного оволосіння) і телархе (розвиток молочних залоз) спостерігаються між 8 і 13 роками, в середньому у віці 11 років. У більшості жінок менархе (вік початку менструацій) становить 12-13 років. У юнаків статеве дозрівання відбувається до 14 років. Розвиток вторинних статевих ознак займає звичайно 4,2 року, в середньому від 1,5 до 6 років (таблиця).

Терміни статевого дозрівання в нормі
Зміни

Роки Зміни

9-16 Оволосение пахвових западин

8-13 Розвиток молочних залоз (телархе)

9-16 Початок менструацій (менархе)

8-14 Розвиток оволосіння на лобку (пубархе)

9,5-14 Максимальна швидкість росту тіла

Прийнято вважати передчасним статевим дозріванням поява вторинних статевих ознак у віці, який на два стандартних відхилення менше середнього віку статевого дозрівання в нормі (8 років для дівчаток, 9 років для хлопчиків). У хворого з фізичними ознаками передчасного дозрівання дуже важливо поставити точний діагноз. Лікар повинен диференціювати різні форми повного і неповного передчасного статевого дозрівання і сприятливо протікають процеси, по суті не є патологією, такі як передчасне оволосіння або зростання молочних залоз.

Якщо причиною передчасного статевого дозрівання є раннє дозрівання гипотоламо-гіпофізарно-статевої системи, то його називають повним ізосексуальним передчасним дозріванням (справжнє передчасне статеве дозрівання). Якщо у дитини з передчасним статевим дозріванням підвищена секреція гонадотропінів або статевих стероїдів НЕ обумовлена ​​відповідними гипофізарнимі стимулами, то такий стан називається неповним ізосексуальним передчасним статевим дозріванням. Терміном «гетеросексуальное передчасне статеве дозрівання» називають передчасне статеве дозрівання, що супроводжується маскулінізацією дівчаток.

Повне ізосексуальним передчасне статеве дозрівання

Ідіопатичне (конституциональное) передчасне польове дозрівання. Повне ізосексуальним передчасне статеве дозрівання зазвичай буває ідіопатичним або його можуть викликати захворювання центральної нервової системи. У хворих з ідіопатичним передчасним статевим дозріванням (зазвичай це дівчатка) статеве дозрівання може починатися вкрай рано. Ці стани часто супроводжуються низкою аномалій, які виявляються на електроенцефалограмі. У таких хворих зазвичай з’являються волосся на лобку, розвиваються молочні залози, іноді збільшуються малі статеві губи. Слід зазначити, що етапи розвитку вторинних статевих ознак повторюють статеве дозрівання в нормі. Висловлено припущення, що різні види конституціонального передчасного статевого дозрівання можуть бути спадковими, передаючись або за аутосомним-рецесивним типом або по Х-зчепленому домінантним типом. Тим не менш, у більшості хворих з конституціональним передчасним статевим; дозріванням сімейних випадків цього явища не виявляється.

Захворювання центральної нервової системи. Багато захворювань центральної нервової системи, включаючи пухлини, саркоїдоз, травми, абсцеси мозку, енцефаліт, туберкульоз, синдром Мак-К’юна-Олбрайта, нейрофіброматоз, важкі форми гіпотиреозу і різні форми епілепсії, можуть викликати статеве ізосексуальним передчасне статеве дозрівання.
Серед пухлин ЦНС повним ізосексуальним передчасним статевим дозріванням супроводжуються епендимоми, астроцитоми, гліоми зорових шляхів, герміноми, тератоми гіпоталамуса, гамартоми. Такі пухлини зазвичай вклинюються в область гіпоталамуса, перериваючи нормальні нейрохімічні зв’язку його з гіпофізом. Ці пухлини зустрічаються частіше у чоловіків, ніж у жінок, вони можуть бути гормонально-активними або позбавленими секреторною здібності.
Гранульоми, наприклад, супроводжуючі саркоїдоз або туберкульоз, зазвичай не вважаються істинними пухлинами, але вони. також можуть викликати здавлення гіпоталамуса і передчасне статеве дозрівання.

Аналогічним чином при нейрофіброматозі (хвороба Реклінгхаузена) гліоми або нейрофіброми, що розвиваються в центральній нервовій системі, можуть порушувати функцію гіпоталамуса. Нейрофіброматоз є аутосомно-домінантним захворюванням з різним ступенем пенетрантности. Клінічна симптоматика включає розумову відсталість, судомний синдром, порушення зору, плями на шкірі кольору кави з молоком. Не слід забувати, що нейрофіброматоз може прроявляться і передчасним статевим дозріванням, і його затримкою.

Синдром Мак-К’юна-Олбрайта (поліостозная фіброзна дисплазія) супроводжується передчасним статевим дозріванням частіше у хлопчиків, ніж у дівчаток. Провідним симптомом цього захворювання є плями кольору кави з молоком, утворення кіст в довгих кістках і кістках черепа і фіброзна дисплазія. Механізм розвитку передчасного статевого дозрівання при цьому синдромі невідомий.

Первинний гіпотиреоз. Первинні форми гіпотиреозу рідко бувають причиною передчасного статевого дозрівання. Механізм цього процесу неясний. Припускають, що тиротропін-рилізинг-фактор (ТРФ) «запускає» виділення фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) при первинному гіпотиреозі. Ця гіпотеза спірна, оскільки відомо, що у всіх видів тварин in vivo і in vitro ТРФ сприяє секреції тиреотропного гормону (ТТГ) і пролактину і в еутиреоїдному стані не викликає виділення гонадотропінів. Дійсно, вважають, що in vivo гіперпролактинемія сприяє посиленню обміну дофаміну в гіпоталамусі, за рахунок цього інгібується секреція рилізинг-фактора лютеїнізуючого гормону і відповідно секреція ЛГ і ФСГ, що призводить до стану гіпогонадотропного гіпогонадизму. Крім того, слід пам’ятати, що гіпотиреоз може проявлятися затримкою статевого дозрівання або затримкою появи менструацій.
Причини передчасного статевого дозрівання

Неповне ізосексуальним передчасне статеве дозрівання

Причиною неповного ізосексуальним передчасного статевого дозрівання є підвищення секреції естрогенів у дівчаток або тестостерону у хлопчиків. Причиною цього підвищення може бути патологічна секреція ЧХГ різними пухлинами, наприклад тератомами або тератокарциномах. У цих випадках у хлопчиків виникає передчасне статеве дозрівання, а у дівчаток – передчасне статеве дозрівання з різним ступенем маскулінізації або без неї.

Патологія секреції ЧХГ. ФСГ, ЛГ, ТТГ і ЧХГ – глікопротеїди, які складаються з а-і β-ланцюгів, а-ланцюга в молекулах всіх цих гормонів однакові, а β-ланцюга різні і обумовлюють специфічну дію гормонів. Втім у ЛГ і лХГ і а-, і β-ланцюга дуже схожі, тому кожен з цих гормонів може стимулювати клітини Лейдіга у чоловіка до секреції тестостерону, а гранулезние і тека-клітини у жінок – до вироблення андростендіону, тестостерону та естрадіолу. Патологічна секреція ЧХГ реєструється за наявності тератоми. Тератоми і хоріоепітеліоми зустрічаються в середостінні, статевих залозах, заочеревинному просторі, в гіпофізі і гіпоталамусі.

Крім того, ЧХГ може продукуватися гепатома або гепатобластома. Патологічну секрецію ЧХГ у чоловіків іноді? буває вкрай важко диференціювати з конституціональним передчасним статевим дозріванням. У жінок ЧХГ зазвичай стимулює яєчники, збільшує секрецію естрогенів, в результаті чого починається розвиток молочних залоз і виникають псевдоменструальние кровотечі.

Порушення секреції гормонів надниркових залоз. Різні дефекти метаболізму гормонів наднирників можуть проявлятися у вигляді передчасного статевого дозрівання. Серед них найбільш часто зустрічається дефіцит 21-гідроксилази, яка регулює перетворення прогестерону в 11-дезоксикортикостерон і 17-а-гидроксипрогестерона в 11-дезоксікортізол. Блокування утворення останнього призводить до зниження секреції кортизолу, що порушує за принципом зворотного зв’язку нормальне функціонування гіпоталамо-гіпофізарної системи. Внаслідок цього підвищується секреція дигідроепіандростерону (ДГЕАС) і андростендіону з подальшою вірилізацією. Частковий дефіцит 11-β-гідроксилази зустрічається рідше, ніж дефіцит 21-гідроксилази, але він блокує перетворення 11-дезоксікортізола в кортизол. У результаті цього також збільшується секреція попередників андрогенів, дигідро-епіандростерона і андростендіону. Обидві ці форми вродженої гіперплазії надниркових залоз успадковуються за аутосомно-рецесивним типом, хоча пенетрантность патологічного гена буває вкрай вариабельной. Численні пухлини надниркових залоз, які можуть секретувати андрогени, насамперед ДГЕАС, зазвичай відносять до карциноми надниркових залоз.

Пухлини яєчників. Багато пухлини яєчників, від звичайної кісти фолікула до злоякісної пухлини статевих клітин, можуть супроводжуватися ізосексуальним передчасним дозріванням у дівчаток. Банальні кісти фолікула часто бувають причиною передчасного статевого дозрівання і секретують досить стероїдів для того, щоб викликати періодичні маткові кровотечі і неповне ізосексуальним передчасне дозрівання. Кісти фолікула слід диференціювати з пухлинами статевих клітин, до яких відноситься ряд гістологічно різних пухлин яєчника, що розвиваються з примітивних статевих клітин яєчника плоду. Ці пухлини складають до 59% всіх ракових пухлин яєчника, які виявляються у хворих віком до 20 років. Провідним симптомом цих пухлин є болі; у 50% хворих виявляється пальпована пухлина в животі. Приблизно у 10% хворих з цими пухлинами є ознаки неповного ізосексуальним передчасного дозрівання у вигляді вагінальних кровотеч, розвитку молочних залоз і пігментації ареол. Після хірургічного видалення пухлини ці симптоми повністю регресують. У дівчаток з ізосексуальним статевим дозріванням, обумовленим розвитком пухлини, найчастіше виявляються пухлини з гранульозних і тека-клітин, але можливі й інші ендокринні пухлини в чистому вигляді або у вигляді змішаних форм. Серед них в дитячому віці найбільш часто виявляється доброякісна кістозна тератома, наступні за частотою – злоякісна тератома, змішана пухлина з статевих клітин, пухлина Внутрідермальний синуса, пухлина з сустентоціти (клітини «Сертолі). Лише 5% пухлин з гранульозних і тека-клітин виявляється до настання статевого дозрівання. Велика частина цих пухлин продукує естрогени, але деякі можуть продукувати і андрогени. На щастя, 80-85% цих пухлин можна виявити пальпацією при дослідженні живота або органів тазу. У 2-5% хворих пухлини з гранульозних клітин бувають двосторонні, в той час як пухлини з тека-клітин майже завжди розташовуються тільки з одного боку. Слід відзначити, що 15% хворих з пухлиною гранулезних клітин надходять в стаціонар з симптомами гострого живота, викликаними гемоперитонеума.

Пухлина з клітин Сертолі також називають Андробластома, або Арренобластома. Багато з цих пухлин секретують андрогени, деякі гормонально індиферентні, інші секретують естрогени. Вони зустрічаються вкрай рідко і становлять лише 0,5% від усіх пухлин яєчників. Зазвичай вважають, що у дорослих жінок ці пухлини супроводжуються прогресуючою маскулінізацією (гірсутизм, облисіння голови за чоловічим типом, зміна голосу, збільшення клітора). Слід пам’ятати, що ці пухлини можуть іноді зустрічатися і у дітей.

Хоріокарцинома є дуже рідкісною і вкрай злоякісною пухлиною. Вона може супроводжуватися передчасним статевим дозріванням і секрецією ЧХГ. Пухлина зустрічається у дітей і в молодому віці у дорослих (50% випадків виявлено у дітей, які не досягли віку статевого дозрівання). Саме враховуючи вкрай злоякісний характер цієї пухлини, завжди слід активно шукати причину передчасного статевого дозрівання у дівчаток.

Настільки ж злоякісною пухлиною яєчників є карцинома з ембріональних клітин. На щастя, вона становить лише 4% від злоякісних новоутворень статевих клітин яєчника і зустрічається в середньому у віці 15 років; у половини хворих відзначається гормональна патологія, в тому числі передчасне статеве дозрівання, нерегулярні менструації, аменорея і гірсутизм. Карцинома з ембріональних клітин секретує ЧХГ і а-фетопротеїн, який можна використовувати в якості маркера ефективності лікування пухлини.

За даними двох досліджень, у хворих з цими пухлинами найбільш частим симптомом є вагінальні кровотечі (33%); виживаність хворих з першою стадією захворювання складає 50%.
Екзогенні стероїди

Використання препаратів, що містять екзогенні статеві стероїдні гормони, відноситься до причин передчасного статевого дозрівання, які лікарі досить часто не помічають. Ряд кремів, мазей, лосьйонів, тонізуючих рідин містить естрогени, і використання їх у дитини може призвести до виникнення симптомів передчасного статевого дозрівання.
Псевдопреждевременное статеве дозрівання

Існує ряд варіантів статевого розвитку, які не є ні повним, ні неповним типом ізосексуальним передчасного дозрівання. Наприклад, при хронічному подразненні промежини у випадках глистної інвазії або діареї можуть з’явитися волоски на внутрішній поверхні малих статевих губ. -Кістковий вік дитини при цьому абсолютно нормальний, тому справжнім прискоренням статевого дозрівання цей синдром не є. Крім того, у дитини можна спостерігати передчасне збільшення молочних залоз з одного або двох сторін, без інших ознак підвищеної секреції естрогенів, воно може спонтанно регресувати, але може і зберегтися впродовж декількох років. Цей стан зазвичай цілком доброякісний і з віком проходить самостійно, воно не супроводжується істотним підвищенням рівня естрогенів. Передчасне поява оволосіння на тілі також може зустрічатися без інших ознак вірилізації. У дівчаток молодше 6 років поява волосся в пахвових западинах або на лобку зустрічається дуже часто і за аналогією з передчасним збільшенням молочних залоз є Непрогрессірующая патологією. Таким же чином у хлопчиків у препубертатний період можна часто зустріти гинекомастию, обумовлену порушенням співвідношення рівня естрадіолу і тестостерону; це явище цілком доброякісний і зазвичай самостійно проходить протягом 2 років. Тим не менш, завжди потрібно пам’ятати, що гінекомастія є компонентом деяких синдромів інтерсексуальності, зокрема синдрому Рейфенштейна та інших форм неповної тестикулярной фемінізації. Крім того, причиною гінекомастії можуть бути рідкісні естрогенсекретірующіе аденоми надниркових або хоріоепітеліоми, описаний також ряд випадків патології ектопічеського освіти естрогенів.

Анамнез, фізикальне обстеження, діагностика передчасного статевого дозрівання


Перш за все, необхідно зібрати детальний акушерський анамнез дитини, особливо звертаючи увагу на можливість родової травми. Необхідно з’ясувати, чи не було у матері ознак сепсису під час пологів, не відзначалося чи є у дитини перинатальної або неонатальної інфекції. Відомості про дитячі захворюваннях необхідно зібрати дуже ретельно, щоб виключити можливість вірусної інфекції, яка могла б викликати енцефалопатію або асептичний менінгіт. Необхідно виключити у дитини травми голови або центральної нервової системи, а також епілепсію. Батьків та дитини слід ретельно опитати на предмет можливості систематичного прийому всередину косметичних мазей або препаратів, які можуть містити стероїди. Необхідно з’ясувати наявність у дитини хронічного проносу, нетримання сечі або свербежу промежини для того, щоб виключити хронічне подразнення промежини і стимуляцію росту волосся на ній. Необхідно розпитати дитину і батьків про наявність болів у животі і можливих об’ємних утворень; слід з’ясувати вік початку статевого дозрівання у інших членів сім’ї для того, щоб виключити спадкову схильність.
Фізикальне обстеження

Перш за все, необхідно ріст і масу тіла дитини порівняти з нормальними величинами для хлопчиків і дівчаток за відповідним графіком, а також виміряти окружність голови. Шкірні покриви необхідно ретельно оглянути на предмет виявлення плям кольору кави з молоком або нейрофібром. Розвиток молочних залоз і оволосіння на лобку, а також розвиток зовнішніх статевих органів необхідно оцінити за стадіями за методом Marshall – Tanner (таблиця). Необхідно провести повне неврологічне обстеження, включаючи огляд очного дна і оцінку полів зору. І нарешті, з метою виключення об’ємного утворення в порожнині тазу потрібно вагінальне і ректальне дослідження.
Діагностичні дослідження

У всіх хворих слід визначити рівень ЛГ і ФСГ для того, щоб оцінити, чи є у хворого повне або неповне передчасне статеве дозрівання. У нормі в препубертатном періоді рівень гонадотропінів знижується, а рівень ФСГ звичайно трохи вище, ніж ЛГ. У дитини з повним ізосексуальним передчасним дозріванням рівень гонадотропіну відповідає дорослому, а рівень ЛГ вище, ніж ФСГ. При наявності пухлини, секретирующие ЧХГ або естрогени, рівень ФСГ і ЛГ знижений. Тому часто зручно відразу, при початковому обстеженні визначати рівні ЛГ, ФСГ, лХГ та естрадіолу (Ег). Якщо у хворого підозрюють гіпотиреоз, слід визначити концентрацію ТТГ і Т4; значне зниження рівня Т4 і підвищена секреція ТТГ свідчать про наявність гіпотиреозу. При підозрі на патологію наднирників можна визначити рівень ДГЕАС або екскрецію 17-кетостероїдів (17-КС). Слід зауважити, що рівень ДГЕАС, подібно кортизолу, схильний добовим коливанням: вранці він найвищий, пізно ввечері – найнижчий. Паралельно визначенню добової екскреції з сечею 17-КС визначають і добову екскрецію креатиніну, щоб переконатися, що всі проби сечі зібрані. Для виключення дефіциту 21-гідроксилази можна визначити рівень 17-гідроксіпрогес-Терон на крові або добову екскрецію з сечею прегнантриола.

Якщо у хворого підозрюють патологію ЦНС, необхідно провести електроенцефалографію, а також рентгенографію черепа. Традиційно використовують знімки черепа в прямій і бічній проекціях, а також лінійні, або гіпоціклоідние, томограми черепа; обидва цих методу ефективно виявляють пухлини ЦНС, надають тиск на кістки черепа, наприклад краніофарінгіоми. Для оцінки пухлин м’яких тканин найкращим методом вважають комп’ютерну томографію. Кістковий вік визначають по рентгенограмі кісток кисті і зап’ястя. Розвиток цих кісток зазвичай відповідає календарному віку. І нарешті, для оцінки зрілості піхви і секреції естрогенів, якщо немає можливості визначити рівень естрадіолу в плазмі, використовують мазок піхвового слизу. Для пошуку об’ємних утворень у порожнині тазу використовують ехографію; вона може бути діагностично не менше ефективна, ніж трансректальная пальпація органів тазу.

Схема діагностичного підходу у хворих з прискореним статевим дозріванням.

У переважної більшості хворих з ознаками передчасного статевого дозрівання має місце цілком доброякісний процес, з часом зникаючий без лікування, наприклад передчасний ріст волосся на тулубі або формування молочних залоз, або конституциональное передчасне статеве дозрівання. Передчасне оволосіння або збільшення молочних залоз виявити дуже легко, так як вони представляють собою ізольовані симптоми і не супроводжуються іншими ознаками прискореного дозрівання. Діагноз конституционального прискорення дозрівання можна поставити на підставі невеликого прискорення кісткового віку я співвідношення рівнів естрогенів, ФСГ і ЛГ, характерного для дорослого організму (ЛГ вище ФСГ). Хворим з передчасним початком менструацій або зростанням молочних залоз, а також з конституціональним прискоренням дозрівання не потрібно лікування, виключаючи психологічну допомогу дитині і його родині.

Потенційно загрозливі життя причини прискореного статевого дозрівання зазвичай супроводжуються зниженням рівня гонадотропіну і підвищенням концентрації ЧХГ або естрогенів. У цих випадках лікар повинен відразу почати пошуки різних видів пухлин, насамперед використовуючи рентгенологічні методи. Якщо передчасне оволосіння супроводжується істотним прискоренням кісткового віку, слід шукати у хворого гіперплазію або пухлина наднирників, або патологію яєчників. Якщо підозрюють захворювання надниркових залоз, то можна використовувати пробу з супрессией дексаметазоном для диференціювання гіперплазії наднирників від аденоми або раку. Використовуючи пробу супресії дексаметазоном у поєднанні з комп’ютерною томографією, як правило, вдається виявити пухлину наднирників.

Хоча діагностика і медикаментозне лікування передчасного статевого дозрівання і не дуже складні, діти з цією патологією потребують психологічної підтримки. У зв’язку з їх надмірно зрілим видом навколишні нерідко пред’являють до них невиправдано завищені вимоги, спілкування з однолітками у них також буває утруднено. Тому такі діти постійно потребують допомоги протягом усього важкого для них перехідного періоду.

Comments are closed.