Діагностика та лікування ревматоїдного артриту


Існують класифікаційні критерії ревматоїдного артриту, запропоновані Американським коледжем ревматологів (1987). Вони використовуються і в діагностиці ревматоїдного артриту, так як характеризуються високою чутливістю (91-94%) і специфічністю (89%).

Класифікаційні критерії ревматоїдного артриту:
1. Ранкова скутість. Ранкова скутість (суглобів і навколосуглобових тканин), що зберігається не менше однієї години.
2. Артрит трьох або більшої кількості суглобів. Припухання періартрікулярних м’яких тканин або наявність рідини в порожнині суглоба, що визначаються лікарем принаймні в трьох суглобах (але не остеофіти). У процес може бути залучено ліворуч і праворуч по 14 суглобів.
3. Артрит суглобів кисті. Припухлість хоча б однієї групи наступних суглобів: проксимальних, міжфалангових, плюснефалангових або лучезапястних.
4. Симетричний артрит Подібне поразка в суглобах праворуч і ліворуч (білатерально ураження проксимальних міжфалангових, п’ястно-фалангових або плюснефалангових суглобів).
5. Ревматоїдні вузлики. Підшкірні вузли, пальповані лікарем, на розгинальній поверхні передпліччя поблизу ліктьового суглоба або в області інших суглобів.
6. Ревматоїдний фактор у сироватці крові. Наявність у сироватці РФ, що визначається будь-яким методом, що дозволяє його виявити менш ніж у 5% здорових осіб в популяції.
7. Рентгенологічні зміни. Зміни, типові для ревматоїдного артриту, впроменезап’ясткових суглобах і суглобах кисті, що включають ерозії або декальцифікація кістки (кісти), розташовані поблизу уражених суглобів.

За наявності будь-яких чотирьох із семи зазначених критеріїв діагностується ревматоїдний артрит. Критерії з 1-го по 4-й повинні бути присутніми у хворого не менше 6 тижнів. Важливо раннє розпізнавання ревматоїдного артриту, оскільки найбільш ефективна рано розпочата адекватна терапія. Однак типова клінічна картина ревматоїдного артриту формується у більшості хворих через 6-12 місяців від початку перших ознак хвороби.
Для підвищення інформативності діагностичних критеріїв слід використовувати додаткові тести: дослідження синовіальної рідини, морфологічне дослідження синовіальної мембрани.


Лікування

Лікування хворих на ревматоїдний артрит повинно бути комплексним і спрямоване на придушення активності і прогресування процесу, профілактику загострень, попередження ранньої інвалідизації та відновлення функції суглобів.
Патогенетична медикаментозна терапія ревматоїдного артриту включає два види препаратів: протизапальні і базисні (модифікують перебіг хвороби) препарати.
До першої групи належать НПЗП, дія яких заснована на придушенні активності ЦОГ – основного ферменту метаболізму арахідонової кислоти. До теперішнього часу в лікуванні ревматоїдного артриту віддають перевагу диклофенак-натрію, ібупрофену, напроксену, а також индометацину і піроксикаму.
В останні роки створені препарати, які селективно інгібують лише ЦОГ-2, що зменшує ульцерогеннадію НПЗП (мелоксикам), а також препарати, які володіють як безпосереднім протизапальну, так і модифицирующим протягом ревматоїдного артриту дією (тенідап).
З НПЗП починають лікування хворих на ревматоїдний артрит, особливо при суглобовій формі, що протікає з мінімальною та помірною активністю захворювання. Вибір конкретного препарату проводиться з урахуванням індивідуальної чутливості до нього хворого, ступеня ефективності і можливості розвитку побічних ефектів.
Клінічний ефект після початку прийому НПЗП настає на 2-й або 3-й день. Припинення лікування призводить до посилення болю, ексудативних змін у суглобах. Таким чином, головною умовою застосування НПЗП при ревматоїдному артриті є тривале їх використання. Відсутність ефекту протягом 7-10 днів служить підставою для заміни препарату.
Лікування починають одним з НПЗП, середня добова доза становить: для вольтарена та індометацину – 150 мг, для бруфена – 1,2-1,6 г, для піроксикаму – 20-40 мг. По виразності протизапальної та болезаспокійливого ефекту і по переносимості вольтарен є кращим з НПЗП. Індометацин також високо ефективний, але частіше викликає побічні ефекти (головний біль, запаморочення). Бруфен слабкіше за протизапальною активністю, але добре переноситься хворими.
Якщо на монотерапії НПЗП відсутні артралгії, ексудативні зміни суглобів, зберігається нормальний обсяг рухів, то доза препарату є достатньою. У разі тимчасових загострень можна використовувати додатково НПЗП у вигляді ректальних свічок або внутрішньом’язових ін’єкцій на термін 1-2 тижні.
Добову дозу препарату можна рівномірно розподілити протягом дня або використовувати пролонговані форми, прийом яких переважніше для хворих через зниження кратності прийому та повільного вивільнення активної речовини з збереженням постійної його концентрації в крові. При тривалому прийомі НПЗП обов’язковий контроль за числом формених елементів крові, функцією нирок і особливо за станом слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. Останнє доцільно, навіть якщо хворий не пред’являє скарг, так як при ендоскопічному дослідженні нерідко виявляється велике число «німих» виразок шлунка.
Швидким протизапальним дією володіють також ГКС. Найбільш часто використовують преднізолон, метилпреднізолон і дексаметазон. Середня добова доза преднізолону при ревматоїдному артриті становить 10 мг, метилпреднізолону і триамцинолону – 8 мг.
ГКС призначають, однак, тільки при високій активності ревматоїдного артриту, наявності ураження внутрішніх органів або при недостатній ефективності нестероїдних протизапальних засобів. При генералізованому ревматоїдному васкуліті, синдромі Фелти, при ССВ добова доза преднізолону може досягати 30-40 мг.
Протизапальну дію ГКС при ревматоїдному артриті проявляється вже на наступний день після початку лікування. Зниження дози кортикостероїдів проводять повільно, не більше ніж на 1/2 – 1/4 таблетки препарату і не частіше ніж у 5 днів.
При помірній активності ревматоїдного артриту, відсутності позасуглобових проявів терапія ГКС проводиться протягом 1,5-2 міс., Потім доза препаратів поступово знижується, аж до скасування.
При торпидном перебігу ревматоїдного артриту підтримуюча доза ГКС зберігається на більш тривалий термін, в цих випадках необхідно призначення базисних препаратів.
Відносними протипоказаннями до застосування ГКС є: виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки, цукровий діабет, гіпертонічна хвороба II-III стадії, активний туберкульоз, стенокардія або інфаркт міокарда, ожиріння, остеопороз.
За відсутності ефекту протягом перших 3-6 місяців від початку протизапальної терапії в лікувальний комплекс слід вводити базисні препарати.
До теперішнього часу немає чітких показань до вибору того чи іншого препарату з цієї групи, проте досвід показує, що при відносно доброякісному перебігу синовіту можна використовувати амінохінолінові препарати або сульфасалазин (салазопірідазін). При агресивному перебігу артриту, наявності позасуглобових проявів перевага віддається цитотоксическим імунодепресантів.
БП слід призначати якомога раніше, щоб запобігти деструкцію суглобів і розвиток системних проявів. За частотою та вираженості побічних реакцій БП можна розділити на слаботоксичні (хінолінові похідні, сульфасалазин, Ауранофін), на помірно токсичні (азатіоприн, циклоспорин А, солі золота, метотрексат і пеніциламін) і на сильно токсичні: циклофосфан (циклофосфамід), хлорбутін.
У ранній стадії хвороби при переважно суглобовій формі і помірної активності ревматоїдного артриту лікування починають із застосування амінохінолінові препаратів (делагіл, плаквеніл). Їх призначають по 1-2 таблетки на добу. При тривалому їх прийомі можуть розвинутися лейкопенія, дерматит, а також ретинопатія. У разі відсутності ефекту протягом півроку прийому цих препаратів подальше їх використання недоцільне і слід перейти до інших базисним засобам.
До них в першу чергу відносяться препарати золота. Ін’єкційні препарати (крізанол, міокрізін, Тауредон та ін) вводять 1 раз на тиждень. Перша (пробна) доза звичайно становить 1/2-1/4 від звичайної. Клінічний ефект починає проявлятися до кінця 2-3-го місяця, а максимум його виразності відзначається тільки до 6-8-го місяця лікування.
Якщо досягнута ремісія ревматоїдного артриту, інтервал між ін’єкціями можна подовжити до 2-3 тижнів. Лікування препаратами золота повинно проводитися тривало, протягом того часу, поки зберігається позитивний ефект.
Препарат золота для перорального прийому – Ауранофін – призначається в дозі 6 мг / добу. Лікування рекомендується продовжувати не менше 6 місяців. При використанні препаратів золота майже у третини хворих доводиться припиняти терапію через розвиток ускладнень: шкірної висипки, стоматиту, лихоманки, гепато-і / або нефротоксичності, нейтропенії та ін
Лікування пеніциліном слід починати з 250 мг на добу. При гарному ефекті до 3-4 міс. лікування цю дозу препарату зберігають і в подальшому. За відсутності ефекту дозу пеницилламина підвищують кожні 3 дні на 250 мг до 750 мг на добу.
Показанням до призначення пеницилламина є активні форми ревматоїдного артриту, резистентні до терапії НПЗП. Його використовують рідше, ніж солі золота, через часті побічних реакцій і необхідності постійного лікарського контролю.
В останні роки до розряду базисних засобів були віднесені сульфасалазин і салазопірідазін. Лікування ними починають з дози 0,5 г на добу, поступово (через кожні 5-7 днів) підвищуючи дозу по повній, складовою 2 м. Ефект лікування зазвичай починає розвиватися через 2-3 міс, побічні явища відзначаються значно рідше, ніж при використанні препаратів золота і пеницилламина.
У тих випадках, коли лікування зазначеними БП неефективно або свідомо неможливо, погано переноситься, а також за наявності системних проявів та особливо агресивних формах ревматоїдного артриту (васкуліт, синдром Фелти) використовують цитотоксичні ІД.
Для лікування ревматоїдного артриту найчастіше застосовують азатіоприн, метотрексат, циклофосфамід, хлорамбуцил, а також циклоспорин А. Лікування азатіоприном починають з 150 мг на добу. Перші клінічні ознаки ефективності відзначають вже через 3-4 тижні. В якості підтримуючої терапії використовують дози препарату, складові 50-100 мг на добу.
Більш широко при ревматоїдному артриті використовують метотрексат. Він призначається спочатку по 7,5 мг 1 раз на тиждень (по 2,5 мг з інтервалом у 12 год). Після досягнення клінічного ефекту і розвитку стійкої ремісії дозу можна знизити до 5 мг на тиждень. Використовують і внутрішньом’язове введення метотрексату (10 мг 1 раз на тиждень). При необхідності щотижнева доза препарату може бути збільшена до 10-15 мг. Метотрексат виявився більш ефективним, ніж азатіоприн при системних проявах ревматоїдного артриту, особливо обумовлених ревматоїдним васкулітом. Серед відносно нечастих побічних дій метотрексату найбільш серйозним є розвиток фіброзу і цирозу печінки, що вимагає регулярного контролю функції цього органу. Ризик розвитку побічних реакцій зростає в осіб літнього віку, при зловживанні алкоголем і тривалому (більше 40 міс) прийомі метотрексату в дозі, що перевищує 7,5 мг на тиждень.
В особливо резистентних випадках ревматоїдного артриту вдаються до лікування циклофосфамідом всередину в початковій дозі 100-150 мг на добу. Надалі переходять на прийом підтримуючої дози (75-50 мг на добу). Препарат можна вводити також парентерально, спочатку по 200 мг 1-2 рази на тиждень, а після досягнення клінічного ефекту по 200 мг 1 раз на 1-2 тижні. При виразково-некротичним ревматоїдному васкуліті лікування циклофосфаном (циклофосфамідом) починають з «ударних» доз (1000 мг внутрішньовенно).
Циклоспорин А застосовують при ревматоїдному артриті у дозі 2,5-10 мг / кг (частіше 2,5-3 мг / кг на добу). Застосування препарату нерідко супроводжується серйозними побічними явищами, такими як порушення функції нирок, артеріальна гіпертензія, порушення з боку шлунково-кишкового тракту, гіпертрихоз, підвищення рівня печінкових ферментів.
Перевагою цитотоксичних ІД перед іншими БП є їх вплив на системні прояви ревматоїдного артриту, особливо зумовлені імунокомплексним васкулітом.
Відомі окремі повідомлення про доцільність спільного застосування БП, що обгрунтовується деякими відмінностями в їхній вплив на ревматоїдне запалення.
Нові можливості в лікуванні ревматоїдного артриту виникають із створенням препарату тенідап, який поєднує в собі властивості НПЗП і БП. Перші клінічні спостереження вказують на швидке настання клінічного ефекту, зниження рівня гострофазових білків (СРБ і ін, а також величини інтерлейкіну-6). Оптимальна добова доза тенідапа становить 120 мг.
Тривале лікування ІД, як і сам ревматоїдний артрит, призводить до ослаблення імунорегуляторних функцій лімфоцитів, що спонукало використовувати препарати імуномодулюючої дії (левамізол, тактовно, тимоген, тималін та ін.) Ці препарати не слід призначати тривало. Левамізол використовують у вигляді 3-5 – денного курсу, а препарати вилочкової залози – по 7 – 10 днів кожні 2-3 міс.
Відомі нові біологічні препарати, що володіють виборчою здатністю впливати на ті чи інші механізми запалення при ревматоїдному артриті. До них відносяться МАТ, які, зв’язуючись з поверхневими антигенами клітини, ведуть до її руйнування за допомогою активації системи комплементу, індукції клітинно-опосередкованої цитотоксичності або апоптозу (запрограмованої загибелі клітини).
Другий напрямок – це ингибиция безпосередньо самих цитокінів, які беруть участь у патогенезі ревматоїдного артриту, здійснювана також створенням МАТ, інгібіторів цитокінів або рекомбінантних препаратів, таких як антитіла до ФНП.
Для лікування ревматоїдного артриту використовують і рекомбінантні форми інтерферону, як альфа, так і гамма, в різних дозах – від 1 до 9 млн ME. Введення інтерферону протягом 1-го місяця через день, а в подальшому 1 раз на тиждень по 1-3 млн ME показало клінічну ефективність цієї терапії як щодо суглобового синдрому, так і низки позасуглобових проявів захворювання.
Для лікування хворих на ревматоїдний артрит з особливо резистентними формами використовують методику інтенсивної терапії, в яку в першу чергу входить пульс-терапія метилпреднізолоном. У класичному варіанті пульс-терапію проводять 3 дні поспіль з введенням 1000 мг метилпреднізолону внутрішньовенно, розчиненого в 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію повільно (30-45 хв). Пульс-терапія дає безпосередній ефект, що зберігається від декількох днів до 2-6 тижнів. Короткочасність ефекту диктує одночасно включення БП. Пульс-терапія метилпреднізолоном є методом вибору при необхідності придушити загальні симптоми хвороби: лихоманку, адинамию внаслідок різко вираженого больового синдрому, а також при розвитку ознак васкуліту, особливо виразково-некротичного, васкуліту внутрішніх органів, розвитку ускладнень від БП.
Переносимість пульс-терапії метилпреднізолоном хороша, але може розвинутися відчуття жару, підвищення АТ, короткочасна гіперглікемія. Є дані, що пульс-терапія метилпреднізолоном підвищує чутливість до інших препаратів, зокрема до ІД.
Локальна терапія ревматоїдного артриту займає важливе місце в комплексі лікувальних заходів. Враховуючи дані про імунопатологічних реакціях, що лежать в основі деструкції тканини при ревматоїдному артриті, придушення місцевої активності процесу позитивно впливає на перебіг захворювання в цілому.
З цією метою використовують внутрішньосуглобове введення ГКС, яке дає дуже швидкий, але недостатньо стійкий ефект. Для внутрішньосуглобового введення застосовують ацетат гідрокортизону (60-120 мг у великі, 50-75 мг на середні і до 25 мг на дрібні суглоби), кеналог, метипред (20-40 мг у великі, 10-20 мг на середні і 4-10 мг на дрібні суглоби). Є і пролонговані форми ГКС для внутрішньосуглобового введення.
Перед введенням ГКС рекомендується провести евакуацію синовіальної рідини, промити суглоб фізіологічним розчином хлориду натрію. За наявності периартикулярного запалення (кісти, бурсити, тендиніт) можна вводити ГКС періартикулярно. Чим вище місцева запальна активність, тим виражено лікувальний ефект. При «сухих» суглобах або після повної евакуації синовіальної рідини з порожнини суглоба доцільно введення ГКС у великому (5 мл) обсязі ізотонічного розчину хлориду натрію для кращого розподілу препарату в порожнині суглоба. У окремих хворих після введення ГКС виникає короткочасне (1-2 дні) загострення синовіту, яке потім змінюється поліпшенням.
При ревматоїдному артриті, торпидном до класичної схеми терапії, використовують екстракорпоральних методів лікування, що дозволяють видалити з циркуляції як клітинні елементи (лімфоцітаферез), так і різні білкові структури, які утворюються в результаті запалення (плазмаферез). Сюди можна віднести і гемосорбцию, яка полягає в очищенні крові при її проходженні через сорбент.
Одним з методів імуносупресії є опромінення лімфоїдної тканини.
У нашій країні широке застосування при лікуванні ревматоїдного артриту знайшла схема етапного лікування.
Перший етап включає лікування НПЗП, амінохінолінові препаратами, внутрішньосуглобове введення ГКС, фізичний вплив, консервативну ортопедію.
На другому етапі підключають БЖ: солі золота, D-пеніциламін, сульфасалазин або салазопірідазін.
При недостатній ефективності вищевказаними методами переходять до третього етапу з використанням ІД: метотрексату, азатіоприну або циклофосфану.
При особливо агресивних формах ревматоїдного артриту використовують четвертий етап: пульс-терапія метилпреднізолоном та / або екстракорпоральна терапія в поєднанні з БЖ або ІД.
В останню чергу (п’ятий етап) слід вдаватися до моноклональні антитіла (ФНП-альфа), рекомбінантним препаратів інтерферону, внутрішньовенного введення імуноглобуліну, іонізуючого опромінення.
Все більше число ревматологів схиляються до доцільності ранньої активної терапії ревматоїдного артриту.


Реабілітація

Сучасний підхід до терапії ревматоїдного артриту включає методи фізіотерапії та реабілітації. Основним принципом призначення цього виду терапії є індивідуальний підхід з урахуванням активності процесу, ступеня функціональної недостатності суглобів.
У гострій фазі артриту для придушення болю і збереження функції суглобів рекомендується їх: правильне укладання, контрольований спокій і ізометричні (статичні) вправи в положенні лежачи, сидячи. Слід проводити кінезотерапію (терапію рухом) у здорових суглобах з метою збереження максимального обсягу рухів у них. У гострій фазі починають трудотерапию з метою навчання самообслуговування.
У підгострій фазі ревматоїдного артриту проводяться вправи для поліпшення координації рухів і ізометричні вправи. Перш ніж приступити до збільшення амплітуди руху в суглобі, необхідно підготувати м’язовий апарат, для чого проводять активні вправи на розтягування м’язів-згиначів і зміцнення розгиначів. Рекомендується також кинезотерапия, яку слід проводити на підлозі. У цій стадії можливе проведення гідрокінезотерапії при температурі 30-35 ° С. Важливо проведення трудотерапії.
Хронічна фаза артриту дозволяє використовувати великий вибір фізичних методів та ЛФК, а саме активні, активно-допоміжні, пасивні рухи, а також пасивні руху з опором і / або з поступово збільшується вантажем.

Comments are closed.