Діагностика сполучень черепно-мозкової травми та надання допомоги на догоспітальному етапі.

В останні десятиліття все більше уваги приділяється поєднаним і множинним пошкоджень, серед яких провідне місце займає поєднана черепно-мозкова травма. При дорожньо-транспортних пригодах питома вага множинних і поєднаних пошкоджень складає 50-70%.

Під множинним мається на увазі одночасне пошкодження одного органу, системи або топографо-анатомічної частини тіла в двох і більше місцях. Прикладом цього можуть бути одночасне пошкодження декількох органів черевної або грудної порожнини, множинні переломи кісток скелета і т.д.

До поєднаним травм відносять механічні пошкодження двох або більше органів або частин тіла, топографічно різних областей або різних систем. Прикладом цього можуть бути одночасні пошкодження черепа і лицьового скелета, черепа та грудної клітки, органів грудної та черевної порожнини і т.д. Таким чином, поєднана черепно-мозкова травма виникає в тому випадку, якщо механічна енергія викликає одночасно черепно-мозкові та позачерепних ушкодження. Наявність черепно-мозкової травми в структурі поєднаної травми завжди вносить якісно нові риси в її патофізіологію, діагностику, лікування та наслідки. Поєднана черепно-мозкова травма характеризується одночасним порушенням функцій головного мозку, що виконує вищі регуляторні функції, і порушенням діяльності різних органів і систем, як пошкоджених, так і непошкоджених.

Поєднані множинні ушкодження – це одночасні множинні ушкодження різних топографо-анатомічних частин тіла або систем. Це найважчий вид травми, тому що він рано призводить до поліорганної недостатності.

За даними ряду авторів, хворі з поєднаною травмою складають 15,6% від числа всіх травматологічних хворих. Найбільш частим компонентом різних поєднаних травм є черепно-мозкові ушкодження.

В основу класифікації поєднаної черепно-мозкової травми покладені два принципи, що враховують локалізацію черепних і позачерепних ушкоджень, ступінь їх тяжкості. Черепно-мозкові ушкодження можуть поєднуватися з ушкодженнями лицьового скелета, грудної клітки та її органів, органів черевної порожнини і заочеревинного простору, хребта і спинного мозку, кінцівок і тазу, а також з множинними позачерепних ушкодженнями. У зв’язку з цим нерідко використовуються термінологічні скорочення: поєднана краніофаціальних, краніоторакальная, краніоабдомінальная, краніоскелетная травма і т.д.

Особливості діагностики, принципи госпіталізації, послідовність лікувальних (реанімаційних, інтенсивної терапії, хірургічних та реабілітаційних) заходів визначаються не тільки локалізацією ушкоджень, а й ступенем їх тяжкості. У зв’язку з цим кожен вид поєднаної черепно-мозкової травми поділяють на 4 групи:

Важка черепно-мозкова травма (забиття головного мозку середнього і важкого ступеня, здавлення мозку при вдавлених переломах, внутрішньочерепних гематомах, гідромеханіч, пневмоцефалії, набряк-набуханні мозку тощо) і важкі позачерепних ушкодження. До важких позачерепних пошкоджень відносять переломи верхньої щелепи типу Ле ФОР-II, Ле ФОР-III, двосторонній перелом нижньої щелепи, множинні переломи лицьового скелета, ушкодження легкого і серця, пневмо-і гемоторакс, здавлення органів грудної порожнини з розладом дихання, множинні (більше 3) або двосторонні переломи ребер, розриви порожнистих або паренхіматозних органів черевної порожнини, масивну забрюшинную гематому, переломи, вивихи, переломовивіхі хребта з пошкодженням спинного мозку або його корінців, гематомієлія, удари спинного мозку, здавлення його без кісткових ушкоджень, закриті переломи стегна, тазового кільця, відкриті переломи кісток стегна і гомілки, переломи двох кінцівок або тазу і кінцівок, ампутації кінцівок, множинні позачерепних ушкодження і т.д.
Важка черепно-мозкова травма і неважкі позачерепних ушкодження. До них відносять: переломи носових і виличні кісток, односторонні переломи верхньої та нижньої щелепи без зміщення, переломи ребер 1-3 без пошкодження плеври і легень, переломи грудини та ключиці, забій черевної стінки, субсерозні крововиливи, надриви брижі, десерозірованія невеликої ділянки кишки, забої печінки, сечового міхура, переломи остистих і поперечних відростків, тіл хребців (без їх зміщення і порушення функції спинного мозку або його корінців), перелом плеча, передпліччя кісток кисті, стопи, гомілки без зміщення і т.п.
Неважка черепно-мозкова травма (струс і легкий забій мозку) і важкі позачерепних ушкодження.
Нетяжелае черепно-мозкова травма і неважкі внечерпние ушкодження.

Окремо слід виділити струс тулуба, що спостерігається при травмі в результаті ДТП. Характерними є множинні мелкоточечние крововиливи у коренів легень, в брижі, в заочеревинному просторі. Стан хворих важкий і прогресивно погіршується на 5-7-й день.

Причиною смертельних випадків є важкі ушкодження, серед яких домінує черепно-мозкова травма. Причинами смертей та інвалідизації постраждалих з поєднаною черепно-мозковою травмою є діагностичні помилки медичних бригад швидкої допомоги, неправильне проведення заходів невідкладної допомоги, безладні перевезення постраждалих з одного лікувального закладу до іншого.

Система надання невідкладної допомоги постраждалим з поєднаною черепно-мозковою травмою повинна грунтуватися на наступних принципах: своєчасність, безперервність, наступність, етапність і централізація.

Лікар швидкої медичної допомоги зобов’язаний у найкоротший термін оцінити тяжкість стану потерпілого, провести короткий системний огляд, орієнтовно визначити основне і супутнє ушкодження, наявність шоку, врахувати рівень порушення свідомості, визначити і усунути порушення дихання, серцево-судинної діяльності та провести заходи з профілактики або ліквідації шоку.

До поєднаним і множинним пошкоджень частіше призводять травми, отримані при дорожньо-транспортних пригодах і кататравма (при падінні з висоти).

При наїзді легкового транспорту найбільш часто зустрічаються переломи кісток нижніх кінцівок і тазу, крижово-клубового зчленування, нерідко з ушкодженням сечостатевих органів, загальні струсу тіла і різного ступеня тяжкості черепно-мозкової травми. Рідше буває травма грудей і верхніх кінцівок.

При наїзді автобуса, трамвая або вантажного автомобіля пошкоджуються груди, живіт, таз, голова і верхні кінцівки.

При зіткненні автомобіля з перешкодою водій, як правило, отримує травму грудей і живота, нерідко поєднує з черепно-мозковою травмою та переломами кінцівок, пасажири – травму голови і кінцівок. При перекиданні автомобіля часто буває тоавма хребта і спинного мозку.

Характер і ступінь тяжкості ушкоджень залежать від сили удару, положення тіла, а також віку постраждалих. У осіб старшого віку частіше бувають поєднані множинні ушкодження.

Для кататравма характерно поєднання важкої черепно-мозкової травми з пошкодженням органів грудної та черевної порожнин, заочеревинного простору, таза, хребта і спинного мозку.

Всіх хворих з поєднаною черепно-мозковою травмою госпіталізують в реанімаційне відділення багатопрофільної лікарні.

При постановці діагнозу поєднаної або множинної травми по можливості необхідно конкретизувати ступінь тяжкості, характер і локалізацію як черепно-мозкового, так і внечерепного ушкодження.

Для струсу головного мозку характерні порушення або втрата свідомості на нетривалий (секунди – хвилини) час після травми, короткочасна дезорієнтація, ретро-або антероградная амнезія, нудота, блювота, головний біль, запаморочення, шум, дзвін у голові, ністагм та ін

Для удару головного мозку характерні тривала втрата свідомості (десятки хвилин – годинник) з наступним його порушенням за типом оглушення, сопору, коми, наявністю стійкої ретро-і антероградной амнезії, розладом психіки, блювоти. Спостерігаються виражені неврологічні симптоми, наростання яких свідчить про формування внутрішньочерепної гематоми.

Для травми хребта і спинного мозку характерні біль і деформація в місці ушкодження, паралічі, порушення чутливості нижче рівня ушкодження, затримка сечі і стільця.

Переломи кінцівок діагностують на підставі виявлення достовірних (патологічна рухливість сегмента кінцівки, крепітація кісткових відламків) і ймовірних клінічних ознак (набряк і крововилив в м’які тканини, деформація на місці перелому, локальна болючість, порушення функції, вкорочення кінцівки та ін.)

При травмі живота та органів черевної порожнини відзначаються постійна наростаючий біль в животі, вимушене положення (частіше на спині або боці), блідість шкірних покривів і слизових оболонок, почастішання пульсу, зниження артеріального тиску, напруження м’язів передньої черевної стінки (в акті дихання вона не бере участі ), позитивні симптоми подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга та ін.) За даними ряду авторів, напруга черевної стінки – найбільш достовірний ознака, що зустрічається у 60% постраждалих. Важливий симптом – неучасть черевної стінки в акті дихання, що виявляється навіть при грубих порушеннях свідомості.

В основі цього явища лежить рефлекторний захисне напруження м’язів діафрагми. Нудота і блювання часті, але не обов’язкові ознаки травми живота. Необхідно пам’ятати, що пошкодження паренхіматозних органів може протікати без вираженого больового синдрому.

Характерними особливостями травми грудної клітини є утруднене щадне дихання, обмеження дихальної екскурсії грудної клітини, деформація грудей, парадоксальне рух кісткового каркаса грудної клітини або її фрагментів, наявність крепітації, патологічна рухливість реберних фрагментів, підшкірна емфізема, кровохаркання. При пневмотораксі колір обличчя хворого попелясто-сірий, воно покрите холоднизц потім, з’являється акроціаноз. При перкусії визначається коробковий звук, тоді як при гемотораксе – притуплення. При клапанному пневмотораксі стан хворого з кожним вдомхч погіршується – швидко наростає легенево-серцева недостатність. Порушення дихання посилює гіпоксію і набряк мозку.

Для щелепно-лицевих ушкоджень характерні деформація лицьового скелета, порушення прохідності верхніх дихальних шляхів, небезпека раннього виникнення менінгіту, енцефаліту. Часто розвивається шок.

Доля потерпілого з поєднаною черепно-мозковою травмою в чому залежить від якості й обсягу догоспітальної лікарської допомоги та своєчасності госпіталізації хворого в лікувальний заклад.

Несприятливі результати лікування постраждалих з поєднаною черепно-мозковою травмою часто пов’язані не тільки з тяжкістю травми, але і з асфіксією, шоком або колапсом, що розвиваються незабаром після травми.

Лікар (фельдшер), який надає допомогу потерпілому на місці події, зобов’язаний:

виявити небезпечні для життя хворого порушення і негайно їх усунути;
визначити причину цих порушень;
вирішити питання про місце госпіталізації потерпілого;
визначити черговість госпіталізації при масових травмах;
забезпечити можливу максимально швидку госпіталізацію потерпілих з обов’язковою іммобілізацією переломів кінцівок.

Необхідно пам’ятати, що поєднана травма з патофізіологічної точки зору є якісно новим патологічним процесом. Наявність щодо нетяжких двох і більше пошкоджень є вже важкою травмою. Тому незалежно від ступеня тяжкості ушкоджень всіх хворих з поєднуй ної травмою необхідно госпіталізувати.

Найбільш грізним ускладненням поєднаної черепно-мозкової травми є шок, який діагностують у 60 – 70% постраждалих 1-ї групи, 14-16% – 2-й, 45-50% – 3-й і 2-4% – 4-й групи. Черепно-мозкова травма накладає свій відбиток на перебіг шоку. При поєднаної черепно-мозкової травми подовжується його еректильна фаза, яка нерідко може бути прийнята за психомоторне збудження. Маскує вплив черепно-мозкової травми на перебіг шоку при поєднаної черепно-мозкової травми особливо проявляється при важких ударах з залученням в процес діенцефальний області мозку. У таких випадках системний артеріальний тиск, незважаючи на наявність важких позачерепних ушкоджень, не тільки не знижується, але навіть підвищується. При наявності внутрішньочерепних крововиливів, особливо обмежених гематом, при подразненні оболонок мозку нерідко спостерігається урежение пульсу. Шок при поєднаної черепно-мозкової травми протікає на тлі порушеного свідомості. Ранніми ознаками шоку при поєднаної черепно-мозкової травми можна вважати блідість шкірних покривів, погану рекапіллярізацію шкіри після натискання, слабкий пульс при нормальній частоті і достатньому систолічному артеріальному тиску, мале (10 – 20 мм рт.ст.) пульсовий тиск. У такій ситуації на тлі здавалося б «стабільною» гемодинаміки настає швидка декомпенсація, вивести з якої хворих вкрай важко, а часом і неможливо. Відсутність надійних критеріїв тяжкості шоку, а отже, і тяжкості стану потерпілого з поєднаною черепно-мозковою травмою, ускладнює систематизацію лікувальних заходів. У зв’язку з цим при наявності двох або більше важких травм незалежно від стану гемодинаміки необхідно проводити весь комплекс протишокових заходів. Основні профілактичні та лікувальні заходи щодо боротьби з шоком включають забезпечення потерпілому абсолютного спокою, недопущення його повторного переміщення, раннє розпізнавання всіх пошкоджень, нормалізацію порушених гемодинаміки і дихання, ретельну іммобілізацію і знеболювання при наявності переломів, переливання крові і низькомолекулярних декстранів.

При низькому артеріальному тиску завжди слід думати про важкі позачерепних ушкодженнях.

Хворим вводять внутрішньовенно 100-200 мл гіпертонічного розчину (5-10%) натрію хлориду, 250 мл поліглюкіну з 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти. Внутрішньовенно струменево вводять 60 – 125 мг гідрокортизону або 30-60 мг преднізолону з 1мл коргликона або 0,5 – 1 мл строфантину К або з 1 мл дигоксину. Для профілактики можливого розвитку набряку мозку призначають 2 мл лазиксу внутрішньом’язово. Забезпечують належну іммобілізацію, зупиняють кровотечу, вводять анальгетическую суміш: в 1 мл 2% розчину промедолу добавляяют 1 мл 2% розчину димедролу і 2 мл 50% розчину анальгіну.

Всі хворі з поєднаною черепно-мозковою травмою повинні розглядатися як потенційно «шокові», їм відразу ж необхідно проводити протишокові заходи.

При синдромі порушеного свідомості необхідно пам’ятати про можливість наявності черепно-мозкової травми і підвищення внутрішньочерепного тиску. Хворим внутрішньовенно вводять 10 – 200 мл 10% розчину натрію хлориду, 10 мл 2,4% розчину еуфіліну, 2 мл лазиксу, 8 мг дексазона. Якщо у хворого відзначається психомоторне збудження, що утрудняє транспортування, внутрішньовенно повільно вводять 2 мл 0,5% розчину седуксену або 2 мл реланиума. Ефект настає відразу ж і зберігається протягом 15 – 30 хв, іноді до 2 ч. Якщо у хворого на тлі порушеного свідомості з’являються епілептичні припадки (загальні або вогнищеві), вводять внутрішньом’язово сульфат магнію (10 мл 25% розчину), лазикс (2 мл ).

Постраждалого з поєднаною черепно-мозковою травмою необхідно укласти на носилки, надавши голові кілька високе становище і повернувши її набік. Хворих з травмою хребта і спинного мозку укладають на носилки з щитом і не перекладають до надходження в стаціонар. Та чи інша ступінь аспірації розвивається у 80% хворих з важкою черепно-мозковою травмою. Найбільш грізним ускладненням є порушення дихання. При поєднаної черепно-мозкової травми, як правило, розлади дихання по центральному типу поєднуються з периферичними розладами дихання (через аспірації слизу, блювотних мас, пошкоджень лицевого черепа, грудної клітки, живота). При скупченні слизу, крові і блювотних мас в носовій частині глотки, в порожнині рота їх очищають марлевим тампоном або вакуум-відсмоктуванням з наступним введенням воздуховода або інтубацією трахеї. При необхідності проводять ШВЛ.

При гострому порушенні дихання, що супроводжується відкритим пневмотораксом необхідно накласти герметичну пов’язку за допомогою лейкопластиру або ватно-марлеву пов’язку з поліетиленової плівкою.

Нормалізація вентиляції легенів вирівнює внутрігруд-тиск, покращує гемодинаміку, кровотік по порожнистим венах діяльність серця, в результаті чого у багатьох хворих зменшується тахіаритмія, знижується артеріальний тиск. При наявності кровотечі застосовують один із способів його зупинки.

Кровотеча з ран голови зупиняють гнітючої асептичної пов’язкою, при цьому на місце судини, що кровоточить накладають «валик» з кульок вати або серветок.

При порушенні свідомості за типом вираженого оглушення, сопору або коми, коли є підозра на компресію головного мозку, так само, як і при травмі хребта, спинного мозку, вводять внутрішньовенно 100 200 мл 10% розчину натрію хлориду, 8 мг дексазона внутрішньом’язово з 2 мл Лазикс. При появі тахікардії застосовують корглікон або строфантин (0,5-1 мл).

При виборі місця госпіталізації перевагу слід віддавати багатопрофільним лікарням, в яких є нейрохірургічне відділення, а також спеціалізованим центрам.

Необхідно пам’ятати, що в першу чергу госпіталізують дітей, осіб з важкою травмою, які потребують невідкладних хірургічних втручаннях. Надання першої допомоги потерпілому в жодному разі не повинно подовжувати терміни транспортування його в стаціонар.

Нормальний стан оцінюють в 10 балів. Сума балів 6 і менше свідчить про важкий стан хворого, летальний результат наступає в 90% випадків і більше.

Comments are closed.