Діагностичні дослідження при плевральному випоті


РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ ОЗНАКИ Плеврального випоту

Рентгенологічне дослідження органів грудної клітини необхідно для підтвердження наявності плеврального випоту. Першою ознакою на рентгенограмі органів грудної клітини, знятої в прямій проекції, є згладженість ре-Берн-діафрагмального кута, що має типову менісковідную форму (рис. 1). Для появи цієї ознаки необхідно скупчення щонайменше 250 мл рідини. Вільна рідина в менших кількостях може скупчуватися між легкими і діафрагмою. Випіт, розташований під легким, визначається на підставі підвищення рівня стояння діафрагми з одного боку, уплощения реберно-діафрагмального синуса або збільшення відстані між повітряним міхуром шлунка і верхнім краєм діафрагми (рис. 3). Для підтвердження наявності випоту, розташованого під легким, виконують рентгенографію в бічній проекції в положенні лежачи (мал. 4). У цій проекції за допомогою спеціальних прийомів можна виявити рідина в кількостях від 10 до 15 мл. Виконання бічній рентгенограми в горизонтальному положенні необхідно також для підтвердження того, що плевральний випіт більшого обсягу може вільно переміщатися, а не є осумкованнимі. Крім того, плевральний випіт може локалізуватися в междолевой щілини, симулюючи рентгенологічні ознаки пухлини. Більш досконала рентгенологічна діагностика плеврального випоту можлива при виконанні таких додаткових досліджень, як ультразвукове дослідження та комп’ютерна томографія (КТ). КТ-сканування особливо інформативно при диференціації плевральних і паренхіматозних захворювань.

 
Рис. 1. Рентгенограма грудної клітки у прямій проекції.
Згладжування реберно-діафрагмального кута праворуч (позначено стрілками) з симптомом плеврального випоту.



Рис. 2. Рентгенограма грудної клітки у прямій проекції.
Інфрапульмональная випіт зліва (позначений стрілками). Звертає увагу збільшення відстані між діафрагмою і газовим міхуром шлунка. Відзначається слабкий плевральнийвипіт праворуч (позначено стрілками).

Плевральної пункції

Дуже часто для виявлення плеврального випоту виникає необхідність в діагностичній плевральної пункції. Спостережна тактика без виконання плевральної пункції виправдана тільки при встановленому діагнозі, наявності невеликої кількості або коли плевральний випіт визначається у хворого з неускладненій застійної серцевої недостатністю. Однак оскільки плевральна пункція є відносно простою процедурою, при зміні клінічної ситуації її слід виконувати без коливань.

У хворих з масивним плевральним випотом, що призводить до появи задишки, плевральна пункція може виконуватися в терапевтичних цілях. Оскільки в більшості випадків при цьому відзначається зникнення задишки, незважаючи на низькі значення Ріг в артеріальній крові, більш вірогідною причиною задишки можна вважати вплив нервових чинників в стислому легкому, а не кисневої недостатності. При одноразовій пункції видаляти більше 1000 мл рідини не слід.


Аналіз плевральної рідини

Аналіз плевральної рідини необхідно проводити за такими напрямами: зовнішній вигляд, клітинний склад, біохімічне та бактеріологічне дослідження. Перш за все, при оцінці плеврального випоту слід встановити, що являє собою плевральна рідина-ексудат або транссудат.

Транесудатівний випіт виникає в результаті порушення капілярного гідростатичного або колоїдно-осмотичного тиску під впливом системних факторів. Збільшення капілярного гідростатичного тиску спостерігається при застійної серцевої недостатності. Прикладом зниження онкотичного тиску плазми служить таке гіпопротеінеміческіе стан, як цироз печінки. Обидва ці процеси сприяють скупченню плевральної рідини з низьким вмістом білка.
На противагу цьому ексудативний випіт є результатом поразок плевральної поверхні, що призводять до підвищення проникності капілярів або обструкції лімфатичних судин. Пошкодження плевральної поверхні виникає в результаті інфекційного або пухлинного процесу і сприяє утворенню плевральної рідини з високим вмістом білка.

Випіт, концентрація білка в якому перевищує 3 г / л, зазвичай називають ексудатом. У проведених нещодавно дослідженнях було відзначено, що концентрація білка, рівна 3 г / л, прийнята за прикордонний рівень при діагностиці ексудативного випоту, призводить до помилок більш ніж у 10% хворих. Отримано дані, що свідчать, що більш точна діагностика ексудативного випоту можлива за наявності таких трьох критеріїв: ставлення концентрацій білка в плевральній рідині і в сироватці крові перевищує 0,5; відношення змісту ЛДГ в плевральній рідині і в сироватці крові перевищує 0,6 і зміст ЛДГ в плевральній рідині перевищує 200 ME або 2/3 від нормального рівня сироваткової ЛДГ. За відсутності зазначених ознак випіт є транссудатом. Таким чином, вважається, що перераховані критерії дозволяють провести найбільш точну диференціацію ексудативних і транссудатівних випотів.

У табл. наведено неповний список причин плеврального випоту, розділених залежно від того, чи є випіт транссудатом або ексудатом. Очевидно, що при диференціальної діагностики транссудатівного випоту необхідно мати на увазі клінічні стани, обумовлені підвищенням капілярного гідростатичного тиску або колоїдно-осмотичного тиску – іншими словами, гіпопротеїнемією будь-якої етіології. Причини ексудативного випоту більш різноманітні, і звузити коло можливих захворювань допомагають різні методи дослідження.

Диференціальна діагностика плеврального випоту

Транссудатівний плевральний випіт

Застійна серцева недостатність
Цироз печінки з асцитом
Нефротичний синдром
Гіноальбумінемія
Перитонеальний діаліз
Гострий ателектаз легені

Ексоудатівний плевральний випіт

Злоякісні пухлини
Інфаркт легені
Парапневмонічний випіт
Туберкульоз
Колагенози (системний червоний вовчак, ревматоїдний плеврит)
Панкреатит
Розрив стравоходу
Травма (гемоторакс)
Реакція на лікарські препарати (фурадоін)
Хілоторакс
Уремічний плеврит

Іноді має значення кількість рідини. Відзначають колір, прозорість, запах і наявність крові. Більшість ексудативних випотів і всі транссудатівние випоти прозорі і мають солом’яну забарвлення. Рідина молочно-білого кольору свідчить про хілотораксе або Хілезний випоті. Гній говорить про емпіємі. Смердючий випіт свідчить на користь емпієми, викликаної анаеробними мікроорганізмами. Дуже в’язка рідина геморагічного характеру типова для злоякісної мезотеліоми.

Визначення числа лейкоцитів і еритроцитів у плевральній рідині іноді може надати велику допомогу в диференціальної діагностики ексудативних плевральних випотів. Інтенсивні геморагічні випоти нерідко містять більше 10 * 1011 ї клітин в 1 л. Зазвичай подібні зміни виникають яри травмі (гемоторакс), злоякісних новоутвореннях і емболії легеневої артерії. Геморагічний характер рідини надає наявність 5-10-109 еритроцитів в 1 л. Для додання плевральної рідини кров’янистої забарвлення досить додавання до неї 1 мл крові. Отже, виявлення в плевральному випоті, що має геморагічну забарвлення, менше 10 * 1011 еритроцитів в 1 л по суті не надає ніякої допомоги в діагностиці. Транссудатівние випоти рідко бувають геморагічними, тому виявлення геморагічного випоту на тлі застійної серцевої недостатності повинно служити підставою для пошуку іншого діагнозу, насамперед емболії легеневої артерії, ускладненої інфарктом легені. Забій при травмі також супроводжується геморагічним випотом. Існують два приліжкові тесту, які можуть застосовуватися для визначення, чи дійсно плевральна рідина має геморагічний характер або це результат травматичною плевральної пункції. Можна виміряти величину гематокриту у плевральній рідині і порівняти її з гематокритом крові. Однакові значення гематокриту свідчать на користь травматичною пункції, однак те ж саме може спостерігатися при торакальної травмі і рідше – при злоякісних новоутвореннях. Крім цього, можна визначити, згортається чи плевральна рідина. Рідина, отримана при травматичною пункції, згортається протягом декількох хвилин, в той час як в крові, що міститься в плевральному випоті, дефібрінаціі спостерігається через кілька годин або днів, і повноцінний згусток взагалі не утворюється.

Загальне число лейкоцитів має меншу діагностичну цінність, проте вважається, що при транссудате в 1 л міститься менше 10-109 лейкоцитів, а при ексудаті – більше 10-109. Лейкоцитарна формула інформативна в двох випадках: нейтрофільний зсув (75%) свідчить про первинному запальному процесі; лімфоцитарний зсув (> 50%) – про хронічному ексудативному випоті (може бути обумовлений туберкульозом, уремическим або равматоідним плевритом або про злоякісних новоутвореннях, насамперед лімфомі. Причина превалювання в цих випотах мононуклеарних клітин полягає в тому, що хворі з зазначеними захворюваннями зазвичай спостерігаються не на ранніх стадіях гострого інфекційного процесу. До моменту плевральної пункції гострий нейтрофільний зсув змінюється мононуклеарного зрушенням.

Еозинофілія в плевральної рідини (> 10-107 еозинофілів в 1 л) зазвичай не робить допомоги в постановці діагнозу, однак, як виявилося, означає, що випіт найімовірніше є осумкованнимі і матиме сприятливий результат. Крім того, наявність еозинофілів робить діагноз туберкульозу малоймовірним. Еозинофіли можуть виявлятися при попаданні в плевральну порожнину повітря або рідини. Еозинофільний плевральнийвипіт зустрічається при інфаркті легені, узелковом периартериите, а також при паразитарних і грибкових захворюваннях.

Як правило, вміст глюкози в плевральної рідини змінюється паралельно такому в сироватці крові. Низький вміст глюкози в плевральної рідини звужує диференціальну діагностику причин ексудативного випоту. Відомо шість патологічних процесів, що призводять до низького вмісту глюкози в плевральної рідини: парапнемоніческій випіт, і в першу чергу емпієма, при якому вміст глюкози майже завжди низька; ревматоїдний плевральний випіт (<1,65 ммоль / л); туберкульозний плевральний випіт в меншому числі (<20%) випадків супроводжується низьким вмістом глюкози; випіт при злоякісних новоутвореннях; приблизно у однієї третини хворих вміст глюкози знаходиться в межах від 1,1 до 3,3 ммоль / л вовчаковий плеврит, при якому зменшення вмісту глюкози зазвичай носить тимчасовий характер; розрив стравоходу, при якому низький вміст глюкози зазвичай пов’язане з наявністю емпієми.

Механізм, що призводить до зниження вмісту глюкози в плевральної рідини, являє собою комбіноване підвищення інтенсивності гліколізу в клітинах плевральної рідини, бактеріях або виникає в результаті пошкодження тканини плеври, а також транспортування глюкози з крові в плевральну рідину. Для більш точного визначення вмісту глюкози дослідження слід проводити натще, а сироваткову концентрацію глюкози слід визначати одночасно з плевральної.

Вміст у плевральній рідині амілази підвищується (> 160 ОД. Сомоджі в 100 мл) у випадках поєднання плеврального випоту з панкреатитом. Крім того, воно може бути високим при розриві стравоходу і рідше – при злоякісних пухлинах, причому первинна пухлина нерідко розташовується поза підшлункової залози.

В останні кілька років великий інтерес викликало вимір рН плевральної рідини. Значення рН менше 7,3 обмежує диференційний діагноз емпієма, злоякісними пухлинами, коллагенозами, розривом стравоходу і гемотораксом, а рН нижче 7,0 виявляється тільки при емпіємі плеври, колагенозах і розриві стравоходу. Отже, низьке значення рН плевральної рідини (<7,3) у хворого з пневмонією, що ускладнилася плевральним випотом, свідчить про гнійному характері рідини (емпієма) або про те, що випіт матиме клінічні ознаки емпієми, що може викликати необхідність у дренуванні плевральної порожнини . Паркан рідини для точного визначення рН необхідно виробляти в анаеробних умовах гепаринизированной шприцом, пробу треба охолодити.

До інших, більш специфічних методів дослідження плевральної рідини відноситься дослідження на LE-клітини у хворих на системний червоний вовчак і вовчаковим плевритом. Незважаючи на те, що рівень ревматоїдного фактора підвищується при ревматоїдному випоті, він може бути підвищеним при цілому ряді випотів неревматоідной етіології, отже, цей метод дослідження не є специфічним для діагностики ревматоїдного випоту. У плевральній рідині, що має молочну забарвлення, необхідно досліджувати вміст жирів. У Хілезний випоті виявляється високий вміст тригліцеридів і низький вміст холестерину, в той час як в хілоформном випоті підвищений вміст холестерину і знижений вміст тригліцеридів.


Цитологічне дослідження

При підозрі на злоякісну пухлину плевральну рідину слід піддати цитологічному дослідженню. З метою запобігання згортання до пробі необхідно додати гепарин. Позитивний результат дослідження отримують у 50-75% хворих із злоякісними новоутвореннями. Помилково негативні результати можуть бути пов’язані з хронічним випотом, що призводить до дегенерації клітин, з неадекватним гістологічним дослідженням і порушенням методики дослідження. Крім того, не всі метастатичні плевральні випоти є безпосереднім результатом карціноматозний ураження плеври; деякі з них можуть бути викликані обструкцією лімфатичних судин, насамперед на рівні середостіння, і внутрібронхіального обструкцією, яка супроводжується пневмонією або ателектазом. Є дані, що у випадках, коли при першому цитологічному дослідженні отримані негативні результати, підвищення точності діагностики можна досягти при повторних дослідженнях. Бактеріологічне дослідження плевральної рідини обов’язково. Рідина необхідно фарбувати за Грамом, мазки досліджують на наявність кислотостійких бактерій анаеробних і аеробних мікроорганізмів. Показано також дослідження на грибкову флору.

Плевральна біопсія з використанням біопсійною голки Сорі або Abrams допомагає в диференціальної діагностики ексудативних випотів, але не при транссудатівних виіотах. Патогенез транссудатівного випоту пов’язаний із зміною тиску, і, отже, припускати наявність патологічних змін в плеврі не слід. При ексудативному випоті плевральну біопсію слід проводити тільки за наявності серйозних підозр на наявність злоякісних або гранулематозних захворювань. Ймовірність встановлення діагнозу за результатами плевральної біопсії залежить від характеру передбачуваного патологічного процесу, кількості вироблених біопсій (ймовірність успіху зростає при виконанні кожної з трьох послідовних біопсій), а також додаткових методів дослідження, використовуваних разом з біопсією. При підозрі на туберкульозний випіт посів Біотату, так само як і мікроскопічне дослідження на наявність кислотостійких мікроорганізмів, підвищує ймовірність постановки діагнозу більш ніж до 95%. Ймовірність діагностики злоякісної пухлини, якщо разом з цитологічним дослідженням проводиться біопсія, зростає до 90%. До протипоказань до плевральної біопсії відносяться геморагічний діатез з протромбінового індексом менше 50%, число тромбоцитів крові, менша 10-1011 в 1 л, а також зміни часу кровотечі і часу згортання крові.

Comments are closed.