Діагностичні дослідження при непритомності


Найбільш поширеними методами діагностичного дослідження при непритомності є наступні.

Масаж каротидного синуса. Масаж каротидного синуса у літніх людей слід робити тільки у випадках, коли інші методи діагностичного дослідження неінформативні, оскільки в рідкісних випадках ця процедура може призвести до тимчасових або стійким неврологічним порушень. Пробу виробляють під моніторним контролем за ЕКГ, під час процедури здійснюють часті вимірювання артеріального тиску. Масаж роблять, помістивши хворого в положення лежачи на спині, а потім повторюють в положенні сидячи і стоячи. Позитивний результат діагностики підвищеної чутливості каротидного синуса полягає в появі асістоліческой паузи тривалістю 3 с або більше або у зниженні систолічного артеріального тиску більш ніж на 50 мм рт. ст. без значного зниження частоти пульсу. Прикордонної реакцією вважають асистолию, триваючу 2 с, або зниження артеріального тиску на 30 мм рт. ст. Діагноз непритомності, обумовленого підвищенням чутливості каротидного синуса, виправданий: 1) у хворого з гіперактивним рефлексом каротидного синуса, у якого непритомність має певне відношення до діяльності, що призводить до здавлення або розтягування синуса, 2) у хворого з рецидивуючим непритомністю і відсутністю інших визначених причин, у якого визначається гіперчутливість каротидного синуса.

Електрокардіографія. Реєстрація ЕКГ необхідна для діагностичного дослідження при непритомності, особливо якщо під час первинного збору анамнезу та фізикального обстеження виявити певну причину цього стану не вдається. Частота діагностики порушень при першому записі ЕКГ зазвичай невисока, проте виявлення таких порушень може виключити необхідність у подальшому розширеному обстеженні. Одноразова запис ЕКГ і тривалий електрокардіографічне моніторування з точки зору виявлення значних змін мають однаковою діагностичної цінністю, і це питання буде обговорюватися в наступному розділі.

Тривале електрокардіографічне моніторування.

Тривале електрокардіографічне моніторування (холтерівське) показано, коли при первинній оцінці, що включає ЕКГ, отримують дані, що дозволяють запідозрити, але не діагностувати порушення ритму або провідності, або коли при первинній оцінці не виявляють причину непритомності. Тим не менш, необхідно пам’ятати про наступні обмеженнях даної методики. По-перше, електрокардіографічні порушення можуть носити епізодичний характер і, отже, можуть бути не виявлені при одноразовій 24-годинний моніторної реєстрації. По-друге, короткі епізоди брадиаритмии або тахіаритмії можуть проходити непоміченими для хворого. Отже, є слабка кореляція між симптомами (запаморочення, непритомність, серцебиття, болі в грудній клітці) і наявністю аритмій під час моніторування. Незважаючи на ці обмеження, тривале ЕКГ-моніторування є найбільш інформативним методом дослідження хворого з непритомністю неясного походження. Інформацію, отриману під час моніторування, слід інтерпретувати в такий спосіб:

Непритомність на тлі минущих, безсимптомних серйозних порушень ритму. У більшості хворих з непритомністю під час моніторування скарги відсутні; отже, можливий діагноз, що стосується етіології непритомності, нерідко вимагає вивчення результатів моніторування, отриманих протягом безсимптомного періоду. У здорових індивідів минуща асистолія тривалістю більше 2 с спостерігається рідко. Отже, паузи тривалістю більше 2 с у хворого з рецидивуючим непритомністю слід розглядати як ознаку дисфункції синусового вузла. При одноразовому епізоді непритомності і паузах тривалістю більше 3 с може знадобитися повторне моніторування або, можливо, електрофізіологічне дослідження з метою встановлення синдрому слабкості синусового вузла. Про коротких пароксизмах суправентрикулярної тахікардії відомо, що вони виникають майже у 50% здорового населення і їх, отже, не можна розглядати як причину непритомності доти, поки вони не набувають стійкий характер або не супроводжуються порушеннями свідомості. Подібно до цього виражена синусова брадикардія (менше 40 ударів на хв) відзначалася приблизно у 25% здорових дорослих, що піддавалися 24-годинному холтерівське моніторування; отже, ця ознака, якщо він протікає безсимптомно, може носити фізіологічний характер і не відображати причину непритомності. Суправентрикулярні і шлуночковіекстрасистоли (спостерігалися у 50-70% чоловіків) значення для діагностики причини непритомності не мають. Незважаючи на те, що часті (більше 30 в 1 год) типу бігемінії і тригемінії і політопние шлуночковіекстрасистоли мають низьку поширеність серед здорового населення, їх не слід вважати причиною непритомності до тих пір, поки до них не приєднуються відповідні симптоми.

Атріовентрикулярну (а-в) блокаду I ступеня і а-в блокаду типу Мобітц I не вважають можливою причиною непритомності. За наявності а-в блокади типу Мобітц II її розглядають як потенційну причину непритомності, оскільки у здорових осіб вона виникає дуже рідко. Подібно до цього виявлення а-в блокади III ступеня у хворого, що знаходиться в непритомності, слід розглядати як діагностична ознака.

Виявлення фасцікулярних блоку при холтерівське моніторування зазвичай не робить допомоги у визначенні причини непритомності. У хворих з хронічним або минущим біфасцікулярная блоком може знадобитися подальше обстеження, включаючи електрофізіологічне дослідження.

Епізод стійкою шлуночкової тахікардії слід розглядати як причину непритомності. Коли шлуночковатахікардія дуже короткочасна (3-5 серцевих скорочень), може знадобитися подальше моніторування з метою виявлення більш тривалих епізодів.

Виняток порушень ритму серця в якості причини непритомності. У рідкісних випадках електрокардіографічний моніторинг може давати об’єктивні дані, що дозволяють виключити порушення ритму, наприклад, коли епізод непритомності у хворого спостерігається в період моніторингу, що протікає без порушень ритму.

Електрофізіологічне дослідження. Електрофізіологічне дослідження виробляють хворим з рецидивуючим непритомністю або особам, які мають на ЕКГ або при холтерівське моніторування ознаки, що свідчать про порушення провідності або ритму. У деяких центрах хворим з непритомністю невідомого походження виробляють електрофізіологічні дослідження, включаючи запис імпульсів пучка Гіса, вимірювання часу відновлення синусового вузла і спроби виклику надшлуночкових і шлуночкових тахікардії. Ці процедури вимагають спеціального обладнання і присутності кваліфікованого кардіолога. Показання до подібних досліджень, їх корисність і одержувані результати суперечливі і до кінця не вивчені. Ці дослідження можуть надати діагностичну допомогу у хворих з такими симптомами:

1. Рецидивуючий непритомність з вираженою синусовою бра-дікардіей (частота серцевих скорочень менше 40 ударів на хв) для того, щоб визначити подовження часу відновлення синусового вузла, що свідчить про його слабкість. Для цих цілей дана проба має високу специфічність (близько 90%), але невисокою чутливістю (від 40 до 60%).
2. Непритомність невідомого походження (після ретельного обстеження), коли на ЕКГ документований біфасцікулярная блок.
3. Рецидивуючий непритомність невідомого походження.

Ехографія і катетеризація серця. Самі по собі ці методики не дозволяють встановити причину непритомності. Вони допомагають у визначенні значимості порушень, які виявляються при первісному клінічному обстеженні, і не є рутинними методами дослідження хворих з непритомністю, тому їх залишають для осіб з відповідними клінічними симптомами. Наприклад, у хворого з шумом аортального стенозу ехокардіографія може знадобитися для підтвердження наявності пороку, а катетеризація серця – для оцінки гемодинамічної значущості аортального стенозу.

Електроенцефалографія. Диференціальна діагностика між непритомністю та епілепсією іноді може бути дуже важким, особливо якщо лікар сам не є свідком даного епізоду. Виконання ЕЕГ показано, коли епілепсію підозрюють на підставі клінічних даних, коли при фізикальному обстеженні визначаються неврологічні порушення або коли у хворого є рецидивуючий непритомність неясного походження. ЕЕГ може дати лише інформацію, що стосується судомної активності або вогнищевих порушень. При виявленні цих змін може виникнути необхідність у виконанні комп’ютерного томографічного сканування або ангіографії.

Сканування головного мозку, КТ сканування голови і ангіографія судин головного мозку. Якщо на підставі клінічних даних і ЕЕГ виникає підозра на епілепсію або інші неврологічні розлади, виправдано подальше обстеження хворого з використанням даних методик. Виявлення при ангіографії атеросклеротичного ураження судин мозку не робить допомоги у встановленні причини непритомності, оскільки це захворювання може мати широке поширення серед літніх хворих, які не страждають непритомністю. Діагноз синдрому обкрадання підключичної артерії вимагає виконання ангіографії судин головного мозку.

Визначення толерантності до глюкози. Згідно загальноприйнятій думці, гіпоглікемія може призводити до поступовим порушень чутливості, проте зазвичай вона не приводить до непритомності. Даних, що підтверджують, що 5-годинний тест на толерантність до глюкози може надати допомогу в діагностиці етіології непритомності, немає.

Comments are closed.