Діафізарні переломи обох кісток передпліччя


Діафізарні переломи кісток передпліччя зустрічаються досить часто як у дітей , так і у дорослих. Переломи діафіза кісток передпліччя , складові 53,5 % всіх переломів кісток верхніх кінцівок , виникають в результаті додатка сили, що діє в напрямку , поперечному осі передпліччя. Ці переломи можуть також відбутися при впливі непрямої травми (падіння на витягнуту кінцівку ) . Часто ці переломи косі , гвинтоподібні осколкові .

У дітей нерідко спостерігаються субперіостальні переломи зі зміщенням уламків під кутом. Зсув уламків при діафізарних переломах кісток передпліччя настає під дією травмуючої сили і тяги відповідних м’язів , причому променева кістка внаслідок її анатомо- фізіологічних особливостей зміщується більшою мірою , ніж ліктьова . Щоб уникнути обмеження супінації і пронації у всіх випадках необхідно усунути зміщення відламків по довжині , ширині , ротаційні і кутові.

На відміну від переломів іншої локалізації для діафізарних переломів обох кісток передпліччя характерно зближення уламків променевої та ліктьової кісток між собою , обумовлене натягом межкостной мембрани. Саме це зміщення і труднощі його усунення в чому визначають вибір методу лікування.

Клініка . В області перелому визначається деформація , яка значною мірою залежить від зміщення відламків . На місці перелому відзначається припухлість , пальпація болюча на всьому протязі , найбільш різко – на рівні перелому , при пальпації виявляється рухливість кісток передпліччя. При переломах зі зміщенням уламків пошкоджене передпліччя коротше здорового. Функція передпліччя різко порушена: активна супінація неможлива , різка болючість в області перелому при пронації – Онно- супінаціонних рухах. Головка променевої кістки не слід за обертальнимрухом передпліччя. Навантаження по осі передпліччя різко болюча в області перелому.

Лікування . При переломах обох – кісток передпліччя без зміщення відламків накладають Лонгету – циркулярну гіпсову пов’язку від головок п’ясткових кісток до середини плеча при зігнутому до прямого кута в ліктьовому суглобі передпліччі. Йому надають положення , середнє між супінацією і пронацією ; кисть встановлюють в положенні тильного згинання під кутом 25-35 °. З 2- 3-го дня призначають активні рухи в пальцях і плечовому суглобі. Термін іммобілізації 8-10 тижнів , після чого призначають дозовані рухи в ліктьовому суглобі і фізіотерапевтичні процедури. Працездатність відновлюється через 10-12 тижнів .

Рис . 182 Одномоментная репозиція перелому діафіза обох кісток передпліччя на апараті Соколовського.

Лікування діафізарних переломів кісток передпліччя зі зміщенням уламків – одна з найважчих завдань травматології. Репозиція , а тим більше тривале утримання відламків в правильному положенні нерідко представляють великі труднощі. Одномоментну репозицію найчастіше виробляють ручним шляхом або за допомогою дистракційних апаратів Соколовського (рис. 182 ) , Едельштейна , Дем’янова та ін При ручному вправленні повинні брати участь 3 людини – хірург і два помічники . Перший помічник фіксує кисть , другий – плече і забезпечує протівотягу . Тракция здійснюється по осі передпліччя. Хірург керує процесом репозиції і впливає безпосередньо на кінці уламків . Під впливом тяги усуваються зміщення по довжині , викривлення осі і ротація. Бічний зсув усуває хірург шляхом натискання на межкостную область зі сгибательной і розгинальній сторін , намагаючись розсунути сблизившиеся між собою кістки при триває тракції по осі передпліччя. Домігшись відновлення довжини променевої кістки , яка зазвичай перевищує довжину ліктьової кістки на 3-4 см , хірург приступає до усунення ротаційного зміщення . З цією метою посилюється тяга за I палець і радіальну частина лучезапястного суглоба з подальшим максимальним ульнарная відведенням кисті. Хірург , здійснюючи ротаційні руху дистальними отломками кісток передпліччя , встановлює їх так , щоб вирівняти обертальний зсув.

Загальноприйнятим правилом є додання кінцівки певного положення в залежності від рівня перелому : при переломах у верхній третині вище прикріплення круглого пронатора передпліччя слід встановити в положенні максимальної супінації (така установка зближує відламки променевої кістки). При переломі в середньої третини дистальний відділ передпліччя і кисть встановлюють в положенні полупронаціі , а при переломі в нижній третині вправлення здійснюють у положенні пронації з подальшим переведенням дистального відділу та кисті в полупронаціонное положення. Чи не звільняючи кінцівки від тяги по довжині , накладають розрізну циркулярну гіпсову пов’язку від головок п’ясткових кісток до плечового суглоба ; кінцівку при цьому повинна бути зігнута в ліктьовому суглобі під кутом 90-100 °. Після накладення гіпсової пов’язки обов’язково контрольне рентгенологічне дослідження. Якщо залишається хоча б найменше кутове викривлення , необхідна його корекція або потрібно зняти гіпсову пов’язку і провести повторну репозицію . Через 2 тиж необхідно контрольне рентгенівське дослідження перелому , тому що нерідко виникає вторинне зміщення .

Після накладення гіпсової пов’язки протягом 2 діб показано ретельне лікарське спостереження : при наростанні набряку , що супроводжується болями , появі ціанозу пальців і парестезії слід розсікти гіпсову пов’язку на всьому протязі по долонній поверхні.

З 2- го дня починають рухи в пальцях , а через 3-4 дні -в плечовому суглобі. Хворого необхідно навчити ритмічно напружувати і розслабляти м’язи передпліччя в гіпсовій пов’язці . Іммобілізація триває протягом 10-12 тижнів . Після зняття гіпсової пов’язки призначають фізіотерапію і лікувальну гімнастику. Працездатність відновлюється через 12-14 тижнів . Однак у більшості випадків діафізарних переломів передпліччя не вдається усунути всі види зміщення або попередити вторинне кутовий зсув , обумовлене зближенням відламків променевої та ліктьової кісток. Тому при лікуванні переломів диафизов обох кісток передпліччя зі зміщенням відламків частіше використовуються хірургічні методи .

Показанням до оперативного лікування діафізарних переломів обох кісток передпліччя є також интерпозиция м’яких тканин , зміщення відламків більш ніж на половину діаметра кістки , вторинне і кутове зміщення відламків . Оперувати краще на 2 – 4 -й день після травми. У зв’язку з тим що при діафізарних переломах кісток передпліччя часто спостерігається уповільнене зрощення , металоостеосинтез кісток передпліччя доцільно поєднувати з кісткової ауто- і гомотрансплантаціей . Операцію проводять під загальним або місцевим знеболенням.

Доступ до кісток передпліччя здійснюють з двох розрізів. Спочатку роблять оперативне втручання на ліктьової кістки . Значна частина цієї кістки розташована підшкірно на тильній поверхні передпліччя , де її можна оголити .

При локалізації перелому у верхній третині передпліччя шкірний розріз роблять між ліктьовим відростком і голівкою променевої кістки. Кінці відламків виділяють поднадкостнично і вправляють . Потім проводять остеосинтез із застосуванням металевого фіксатора ( спиця , дротяні шви , металеві пластини та ін.) Найбільш часто відламки фіксують металевими стержнями , що забезпечують стійкий остеосинтез або поєднують внутрішньокісткового введення штифта в ліктьову кістку з остеосинтезом променевої кістки компресуюче пластиною.

Променеву кістку оголюють по проекційної лінії , що представляє собою лінію , проведену від зовнішньої поверхні сухожилля двоголового м’яза в ліктьовий ямці до шиловидного відростка променевої кістки. При локалізації перелому променевої кістки у верхній третині передпліччя доступ до неї здійснюється між променевими ( довгим і коротким ) разгибателями кисті. Розвівши тупими гачками м’язи , оголюють місце перелому , яке визначається за наявною тут гематомі . Отломки променевої кістки виділяють поднадкостнично . По ходу виділення відламків променевої нерв обережно виділяють і відводять . Після видалення гематоми ‘ виробляють репозицію відламків. Остеосинтез перелому дйафіза променевої кістки , так само як і ліктьовий , роблять за допомогою металевих фіксаторів : компресійні пластини , спиця , дротяні шви , металеві сгержні , інтрамедулярні гвинти та ін (рис. 183).



Рис . 183 . Остеосинтез кісток передпліччя. а – стержнями ; 6 – пластинами.

При переломі променевої кістки в середній третині доступ до місця перелому здійснюються між загальним разгибателем пальців і разгибателями ( коротким і довгим ) пензля , а в нижній третині – між довгим променевим разгибателем кисті і плечелучевой м’язом.

Після остеосинтезу кісток передпліччя накладають гіпсову пов’язку від п’ястно- фалангових зчленувань до середини плеча на термін 10-12 тижнів , в деяких випадках термін іммобілізації збільшують. Кінцівка при цьому зігнута в ліктьовому суглобі під кутом 90 °.

Після зняття гіпсової пов’язки призначають лікувальну гімнастику , фізіотерапію , масаж , механо-і трудотерапию . Працездатність відновлюється через 14-18 тижнів .

Comments are closed.