Болі в гомілках


Близьке поняття: болі в литках

Болі в гомілках являють собою складну клінічну проблему, оскільки є частим симптомом не лише такого потенційно небезпечного стану, як венозний тромбоз, а й багатьох менш небезпечних захворювань. У більшості випадків болі в гомілках викликані одним або кількома порушеннями, які легко піддаються лікуванню. Болі в гомілках зустрічаються більш ніж у 50% пацієнтів з ознаками венозного тромбозу, підтвердженого флебографія, проте є неспецифічним симптомом, причому їх інтенсивність і поширеність не корелюють з розмірами (отже, і з потенційною небезпекою) венозних тромбів. Лікар стикається з дилемою: в яких випадках при болях в гомілках слід запідозрити венозний тромбоз і вдатися до об’єктивних методів дослідження, а в яких – його з повною упевненістю можна виключити.

У цій статті обговорюються різні причини болю в гомілках, а також намічається практичний підхід до їх діагностики за допомогою спеціальних і об’єктивних методів дослідження.
Причини болю в гомілках

Больові рецептори розташовуються в більшості тканин гомілки, у тому числі в м’язах, кістках, зв’язках, сухожиллях, судинах і навколишніх їх тканинах. Болі в гомілках можуть бути викликані запальним процесом в будь-який з цих структур, як це буває, наприклад, при тромбозі глибоких вен, що виникає в результаті запалення стінки судини або розташованих навколо судини тканин. Внаслідок цього болю в гомілках можуть виникати при цілому ряді розладів (табл.).

Причини болю в гомілки

Венозний тромбоз
Розтягнення, судоми або травма м’язів
Розрив м’яза
Безпосередня травма м’яза або нижньої кінцівки
Спонтанна гематома в м’язах
Артеріальна недостатність (ішемія м’язів)
Неврогенні болю
Розрив підколінної кісти (кіста Бейкера)
Артрит колінного або гомілковостопного суглобів
Запалення сухожилля п’яти
Запалення м’яких тканин нижньої кінцівки
Поразка кісток
Варикозне розширення вен
Тромбоз поверхневих вен
Вагітність або прийом пероральних протизаплідних засобів
Посттромбофлебітичний синдром
Запалення підшкірної жирової клітковини
Пошкодження сухожиль

Венозний тромбоз

У більшості хворих венозний тромбоз протікає без клінічних проявів. Виникнення симптомів або ознак обумовлено зазвичай закупоркою вени, що перешкоджає кровотоку, запаленням стінки судини або оточуючих його тканин, комбінацією цих факторів або тромбоемболією судин легенів. Найбільш поширеними клінічними симптомами та ознаками венозного тромбозу є біль, болючість при пальпації і набряклість. Слід, однак, підкреслити, що ці симптоми є неспецифічними і можуть бути викликані будь-яким з перерахованих в табл. патологічних станів. Симптом Хомана (поява болю в певний час доби) також не є специфічним і може виявлятися при багатьох розладах, симулюють венозний тромбоз. Отже, незважаючи на те що на підставі зазначених клінічних симптомів можна запідозрити венозний тромбоз, вони не можуть бути використані для диференціальної діагностики і вибору лікувальної тактики. Менш поширеними проявами венозного тромбозу є розширення вен, зміна забарвлення гомілки, включаючи блідість, ціаноз, почервоніння, а також виявлення при пальпації венозних тяжів.

Біль і болючість при пальпації. Причиною болю і болючості при пальпації найчастіше є запалення стінки вени і периваскулярні зони, а в разі тромбозу проксимальних вен – розширення вени. При тромбозі вен гомілки біль і болючість при пальпації зазвичай локалізуються в литкового області, а при тромбозі проксимальних вен – в гомілці, в області стегна або в клубової області. У хворих з тромбозом дистальних вен гомілки болю і болючість при пальпації, коли вони викликані вираженою набряклістю тканин, можуть мати більш розлитий характер.

Болі при венозній тромбозі не мають характерних особливостей. Вони можуть бути ниючими або судорожними, гострими або тупими, сильними або помірними. Дуже часто вони посилюються при ходьбі, на ношення і поєднуються з локальної хворобливістю при пальпації. Болі можуть зменшуватися в положенні лежачи з піднятими ногами і на тлі лікування гепарином, однак ці симптоми також не є специфічними для венозного тромбозу.

Супутні симптоми. Збільшення розмірів кінцівки внаслідок набряку часто супроводжує біль та болючості при пальпації, що виникають при венозній тромбозі. Зазвичай після натискання на область набряку залишається поглиблення, проте іноді набряк виражений незначно і його можна визначити по збільшенню тургору м’язів гомілки, який найкраще оцінювати при розслаблених м’язах. Якщо набухання гомілки викликано закупоркою великий проксимальної вени, воно зазвичай локалізується дистальніше місця обструкції і може бути помірно болючим. Набряклість, обумовлена ​​запаленням, зазвичай локалізується в місці тромбозу і супроводжується болями і болючістю при пальпації. Якщо ногу помістити в піднесеному становищі, набряклість зазвичай зменшується.
Розширення вен є відносно рідкісним проявом гострого венозного тромбозу. Цей симптом є ранньою ознакою порушення відтоку крові по венах і зазвичай зникає, якщо помістити кінцівку в підняте положення, а також при розвитку колатерального кровотоку. Зміна забарвлення шкірних покривів гомілки також є відносно рідкісним проявом венозного тромбозу. Гомілку може мати бліду, ціанотичний або червонувато-синє забарвлення. Ціаноз, викликаний порушенням венозного повернення і застійної гіпоксією, виникає у хворих з обструкцією проксимальних вен гомілки, У рідкісних випадках, при вираженому запаленні периваскулярних тканин, гомілку може мати дифузно-червоне забарвлення, що ускладнює диференціальну діагностику із запаленням підшкірної клітковини. Блідість, хоча і не є характерним симптомом, може виявлятися на ранніх стадіях тромбозу вен клубово-стегнової області і, ймовірно, обумовлена ​​спазмом артерій.

При тромбування судини, легко доступного для пальпації, на дотик визначається м’який тяж. Якщо вена розташована поверхнево, може визначатися локальне підвищення температури кінцівки.
Розтягнення або травмування м’язів

Болі в м’язах можуть, виникати після швидкої ходьби, бігу підтюпцем, занять тенісом, ходіння в погано підібраного взуття. Відчуття дискомфорту може виникати відразу після незвичній м’язової навантаження або через 12-24 ч. Зазвичай виникають болі в гомілках, однак вони можуть захоплювати і стегно. Може відзначатися болючість при пальпації, іноді досить виражена. Набряклість буває не завжди, але м’язи гомілки можуть виглядати напруженими, обважнілими і вздувшимися. У деяких хворих болі супроводжуються значним збільшенням розміру гомілки в результаті набряку.
Якщо в анамнезі є вказівки на незвичну фізичне навантаження, а болю і болючість при пальпації спостерігаються в обох ногах і охоплюють групу м’язів, що відносяться до передньої болипеберцовой області, поставити правильний діагноз відносно нескладно. Якщо, проте, болю і болючість при пальпації відзначаються в одній кінцівки і охоплюють тільки м’язи гомілки, відрізнити розтягнення м’язів від венозного тромбозу без використання об’єктивних методів дослідження практично неможливо.
Розрив м’язів

В результаті раптового сильного розтягнення або скорочення м’язів гомілки під час згинання в гомілковостопному суглобі може відбутися розрив литкового і рідше – підошовної м’язи. Зазвичай відбувається розрив невеликої ділянки м’язи в місці її з’єднання з сухожиллям, але іноді можуть виникати великі розриви і навіть відділення м’язи від сухожилля або відрив сухожилля. Як правило, розрив м’яза виникає при раптовому згинанні кінцівки в напрямку, протилежному діючій силі, наприклад, у момент старту або різкою осту-кування під час бігу. Він супроводжується раптової сильним болем в задній частині гомілки, яка може відчуватися як прямий удар по м’язах гомілки. Цей біль може на деякий час стихнути, а потім змінитися постійної, посилюється у міру наростання гематоми і виникнення спазму м’язів гомілки.

При обстеженні виявляється місцева болючість, іноді вдається пропальпувати обмежене набухання, викликане гематомою. При повному розриві або відриві м’язи в місці її прикріплення до сухожилля (повний відрив сухожилля) іноді вдається пропальпувати проміжок між м’язом і сухожиллям.

Через кілька днів в області задньої поверхні медіальної кісточки або переднемедіальной поверхні гомілки можуть з’явитися екхімози, проте це не є обов’язковим симптомом. Болі і болючість при пальпації можуть зберігатися протягом декількох днів і навіть тижнів, посилюючись під час рухів, особливо при згинанні в гомілковостопному суглобі.
Пряма травма м’яза або гомілки

Травма м’яза, отримана під час інтенсивних занять спортом або в результаті нещасного випадку, може призводити до появи відстроченої болю і збільшенню розмірів гомілки внаслідок утворення гематоми та розвитку запалення. У подібних випадках часто виникають значні діагностичні труднощі, оскільки венозний тромбоз є частим ускладненням травми гомілки.
Спонтанна гематома м’язи

У рідкісних випадках у пацієнтів, які отримують антикоагулянти, може відзначатися поява болю і збільшення розмірів гомілки без попередньої травми або в результаті незначного пошкодження. Іноді буває важко визначити, чи є ці симптоми результатом кровотечі або рецидивуючого венозного тромбозу, особливо у хворих, які отримують антикоагулянти з приводу венозного тромбозу. Диференціальна діагностика двох цих станів, проведена на основі об’єктивних методів дослідження, має дуже важливе значення, оскільки помилкова постановка діагнозу венозного тромбозу у хворого з кровотечею і продовження антикоагулянтної терапії можуть; привести до катастрофічних наслідків.
Недостатність артеріального кровообігу

Оскільки клінічні ознаки недостатності артеріального кровотоку і венозного тромбозу істотно відрізняються, ці стани рідко плутають між собою. Біль при гострій оклюзії артерій виникає раптово і може супроводжуватися деякою локальної хворобливістю при пальпації. При артеріальній недостатності кінцівку холодна, бліда, пульс не прощупується і зазвичай гомілку не збільшена. У рідкісних випадках на ранніх стадіях гострого тромбозу вен клубово-стегнової області може відзначатися значна блідість кінцівки внаслідок супутнього спазму артерій, клінічна картина нагадує таку при артеріальному тромбозі, однак вказані стани можна без праці диференціювати через кілька годин після появи перших симптомів.
Неврогенні болю

Болі в гомілки, що виникають в результаті здавлення сідничного нерва або латерального шкірного нерва стегна, неважко відрізнити від болю при венозній тромбозі, оскільки вони мають характерну локалізацію. Неврогенні болю не супроводжуються збільшенням розміру гомілки, виникають раптово і посилюються при рухах, що призводять до розтягування нерва. Можуть відзначатися порушення функції периферичної нервової системи, проте навіть за їх відсутності зазначені стану можна відрізнити один від одного на підставі даних анамнезу та обстеження хворого.
Розрив підколінної кісти

При розриві підколінної кісти (кіста Бейкера) міститься в ній рідина може спускатися по міжм’язові просторів гомілки і викликати запальну реакцію, що супроводжується болями, хворобливістю при пальпації, місцевим підвищенням температури тіла, збільшенням розміру, яка може нагадувати гострий венозний тромбоз. У більшості випадків в анамнезі є вказівки на артрит, травму або оперативне втручання в області колінного суглоба. Іноді розрив підколінної кісти може виникати у пацієнтів, які не мають в анамнезі травми або артриту колінного суглоба, або появи болів і збільшенню гомілки можуть передувати спостерігаються протягом декількох місяців або років болю і набухання в області підколінної ямки цієї кінцівки. Діагноз може бути поставлений на підставі рентгенографії колінного суглоба, але оскільки у одного і того ж хворого можуть бути одночасно і венозний тромбоз, і розрив підколінної кісти, в першу чергу необхідно виключити діагноз венозного тромбозу.
Артрит колінного і гомілковостопного суглобів, запалення сухожилля п’яти

Болі і набухання кінцівки при артриті колінного і гомілковостопного суглобів або при запаленні сухожилля п’яти можуть бути помилково прийняті за ознаки венозного тромбозу. При зборі анамнезу та обстеженні хворого зазвичай виявляється, що біль, болючість при пальпації і набухання локалізуються в області ураженого суглоба, тому в більшості випадків ці стани можна без праці відрізнити від венозного тромбозу. Плутанина іноді виникає у хворих на системний червоний вовчак, у яких гостра артралгія в області колінного або гомілковостопного суглоба поєднується з плевритом, що помилково приймають за венозний тромбоз з тромбоемболією легеневої артерії. Проте дані стану легко відрізнити, провівши ретельний збір анамнезу та обстеження хворого.
Запалення інших тканин нижньої кінцівки

Болями і болючістю при пальпації нижньої кінцівки можуть супроводжуватися запалення підшкірної клітковини, лімфангіт, васкуліт, міозит і панікуліт. Зазвичай при яскравою клінічній картині ці стани неважко відрізнити від венозного тромбозу на підставі одних клінічних даних, проте на ранніх стадіях і при атиповому перебігу їх можна сплутати з тромбозом вен гомілки. При атиповому перебігу запалення підшкірної клітковини або лімфангіт буває важко відрізнити від флебіту з вираженим периваскулярним запаленням: у кожному з трьох випадків можуть спостерігатися болі, болючість при пальпації і збільшення розмірів гомілки або болю і болючість при пальпації в області стегнового трикутника. При міозиті виникають розлиті м’язові болі, захоплюючі групи м’язів, безпосередньо не прилеглі до глибоких венах гомілки. Клінічні симптоми васкуліту та паннікуліта досить характерні і діагностичних проблем зазвичай не виникає.
Ураження кісток

Поразки кісток нижньої кінцівки, включаючи пухлини, під-надкостнічние гематоми і переломи, можуть супроводжуватися болями, хворобливістю при пальпації і збільшенням розміру кінцівки, які іноді на перший погляд можуть нагадувати клініку венозного тромбозу. Діагностичні проблеми можуть виникати у літніх хворих при ударах, що супроводжуються переломом шийки стегнової кістки, так як в результаті кровотечі у них часто виникає збільшення нижньої кінцівки. У таких хворих, особливо при наявності старечого склерозу, буває важко з’ясувати анамнез травми. Діагноз перелому стегнової кістки зазвичай стає очевидним після ретельного клінічного обстеження, однак слід мати на увазі, що дуже часто переломи поєднуються з венозним тромбозом
Варикозне розширення вен

У пацієнтів з варикозно розширеними венами після перебування протягом деякого часу в стоячому положенні можуть виникати болю і болючість при пальпації в області гомілки. У деяких випадках при запаленні і тромбозі видимих ​​поверхневих варикозно розширених вен болі можуть посилюватися. Коли описані клінічні симптоми поєднуються з більш розлитими болями в області гомілки або набряком нижньої кінцівки, можуть виникати труднощі при виключенні діагнозу поєднаного тромбозу глибоких вен без використання об’єктивних методів дослідження.
Тромбоз поверхневих вен гомілки

У більшості хворих з тромбозом поверхневих; вен гомілки діагноз не викликає сумніву. Біль і болючість локалізуються в області легко доступних для пальпації поверхневих вен. Проте в деяких випадках локалізація болю і болючості при пальпації може виходити за межі області уражених поверхневих вен і супроводжуватися збільшенням розміру гомілки; в подібних випадках тромбоз глибоких вен гомілки виключають на підставі об’єктивних методів дослідження.
Вагітність і прийом пероральних контрацептивів

Болі і болючість при пальпації в області гомілки можуть виникати під час вагітності або в результаті прийому пероральних протизаплідних засобів, що містять естрогени. У вагітних жінок ці симптоми іноді поєднуються з вираженою набряклістю гомілки і стегна, іноді односторонньою. У багатьох випадках ці симптоми не є наслідком венозного тромбозу. Причини болю і болючості при пальпації у цієї категорії хворих до кінця не ясні, проте зазначені симптоми можуть бути викликані розширенням вен, в результаті прийому естрогенів або запаленням стінки вени без супутнього тромбозу, а у вагітних жінок – м’язовими судомами. Під час вагітності появи односторонньої набряклості може сприяти здавлення клубової вени збільшеною маткою.
Посттромбофлебітичний синдром

Зазвичай хворі з посттромбофлебітичний синдромом протягом тривалого часу відзначають набряклість і болі в гомілці, що з’являються після тривалого перебування на ногах або після фізичного навантаження. У деяких пацієнтів відзначається приступообразное посилення зазначених ознак, що поєднуються з хворобливістю гомілки при пальпації. У більшості випадків гостро виникаючі напади не є наслідком повторного венозного тромбозу і необхідність у проведенні антикоагулянтної терапії таким пацієнтам відсутня, однак для виключення гострого венозного тромбозу необхідно використання об’єктивних методів дослідження. Подібні загострення викликані швидше за все прогресуючої дилатацією вен, що призводить до неспроможності функції венозних клапанів і раптового збільшення тиску в венах гомілки.

Comments are closed.