Бактеріальні пневмонії


У більшості випадків пневмонія приєднується до гострих респіраторних захворювань. Можливо, цим і пояснюється свого роду сезонність пневмоній. Взимку і ранньою весною вони зустрічаються помітно частіше, ніж влітку. Під час епідемій грипу число пневмоній різко збільшується. Вірус грипу викликає десквамацію миготливого епітелію в трахеї і бронхах, пригнічує фагоцитоз. До розвитку пневмонії привертають і інші хвороби, що знижують захисні можливості організму, наприклад хвороби, що характеризуються імунним дефіцитом (мієлома, лейкоз, гіпогаммаглобулінемія та ін), і хвороби, що призводять до порушення нормальної функції миготливого епітелію (хронічні бронхіти, бронхоектази та ін) Хвороби верхніх дихальних шляхів (синусити, фарингіти, тонзиліти) сприяють аспірації мікроорганізмів в трахею і бронхи. У дослідах на мавпах було показано, що загальне переохолодження полегшує проникнення пневмококів з верхніх дихальних шляхів в нижні. До розвитку пневмонії привертають: порушення функції надгортанника, нерідко зустрічається при епілептичних припадках, хворобах нервової системи, ахалазії; порушення функції дихання, що спостерігається в післяопераційному періоді, під впливом алкоголю, травм грудної клітки, серцевої недостатності, діабетичного ацидозу, бронхіальної астми, цирозу печінки, туберкульозу, раку, білої гарячки. Перераховані контингенти хворих повинні оцінюватися як особливо схильні до розвитку пневмонії.

Пневмококової пневмонія. В даний час розрізняють близько 80 антигенних типів пневмококів. Більшість пневмоній людини викликається типами I, III, IV та VII. Особливо важко протікають пневмонії, викликані диплококком типу III. Уражаються головним чином нижні частки і задні сегменти верхніх часток обох легень. Клінічні прояви пневмококової пневмонії добре відомі кожному лікарю ще зі студентської лави.
Хвороба починається раптово з приголомшливого ознобу, слідом за яким встановлюється лихоманка постійного типу, з’являються болі в грудях, кашель з мокротою червоного або рожевого кольору. Більш ніж у половині випадків виявляються ознаки передувала вірусної інфекції.
Озноб є головним початковим симптомом хвороби. Він зустрічається приблизно у 80% хворих. Зазвичай озноб одноразовий. Повторні озноби зустрічаються тільки в осіб, які брали жарознижуючі засоби. Лихоманка, як правило, постійного типу спостерігається майже у кожного хворого. Великі коливання температури спостерігаються тільки у хворих, які отримують жарознижуючі засоби і кортикостероїди. У старих, у поранених, виснажених хворих і хворих уремією температура тіла може залишатися нормальною. Пневмонія, як і лихоманки іншої етіології, в 1/2-1/3 випадків супроводжується висипанням пухирців висипу на видимих ​​слизових оболонках. Герпетична висип з’являється зазвичай на 2-4-й день хвороби. Поява повторних ознобов з підвищенням температури по вечорах і пониженням її вранці вказує, що пневмонія або ускладнилася нагноєнням, або має непневмококковое походження. Лихоманка закінчується критично або литически, зазвичай на 5-й, 7-й, 9-й, 11-й, 13-й день хвороби.
Мокрота іржавого кольору рівномірно просякнута дрібними бульбашками повітря. Через великий вміст полісахариду вона настільки липка, що не відривається від дна перевернутої плювальниці. У більш важких випадках в мокроті з’являється домішка червоної крові. Приблизно в 25% випадків мокрота залишається слизисто-гнійної.
Плевра втягується в запальний процес приблизно в 70% випадків пневмонії. Біль з’являється в перший же депь хвороби. Поразка діафрагмальноїплеври, нерідко спостерігається при нижнедолевой пневмонії, може супроводжуватися сильними відбитими болями в плечах, надплечьях або в животі. Правостороння ніжнедолевая пневмонію з іррадіацією болю в праву половину живота іноді доводиться відрізняти від гострого холециститу або апендициту (більш докладно про це див главу «Болі в животі»).
У разі тяжкої пневмонії з’являється легке желтушное забарвлення шкірних покривів, склер і слизових оболонок. Концентрація білірубіну в крові (кон’югованого і некон’югованого) досягає 20-30 мг / л. Виникнення її пов’язують з руйнуванням еритроцитів у гепатізірованной частці легені і з утворенням вогнищевих некрозів в печінці. Виразність інтоксикації, ціанозу, задишки коливається у різних хворих.
Притуплення перкуторного звуку виявляється тільки в тих випадках, коли вогнище інфільтрації розташовується не глибше 4 см від поверхні легені. Посилення бронхофоніі і голосового тремтіння відзначається іноді за кілька годин до появи тупості. Бронхіальне дихання вислуховується треба всієї або тільки над частиною ураженої частки. При ранньому призначенні антибіотиків дихання виявляється зазвичай ослабленим. Вологі частіше мелкопузирчатие і рідше среднепузирчатие хрипи майже завжди вислуховуються над ураженою часткою легкого. Іноді вони бувають дзвінкими, але частіше виявляються глухими.
У гострому періоді хвороби у 95% хворих розвивається лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули крові вліво; він рідко перевищує 15 103-20 10 в 1 мкл (15-20 тис. в 1 мкл). Приблизно у 5% хворих кількість лейкоцитів у крові залишається нормальним.
Особлива «липкість» мокротиння пояснюється великим вмістом у ній багатих полісахаридами грампозитивних диплококів. При фарбуванні за Грамом поряд з диплококами в мокроті виявляється велика кількість нейтрофілів. Посів мокротиння дозволяє виділити чисту культуру пневмокока. Велике число диплококів і нейтрофілів в мокроті і отримання чистої культури можна було б оцінювати як лабораторне підтвердження діагнозу пневмококової пневмонії, якби не було широкого розповсюдження носійства пневмококів.
У носоглотці 5-50% здорових осіб виявляються пневмококи, які за морфологічними ознаками можна відрізнити від диплококів – збудників пневмонії. Тому діагностичне значення слід надавати не прості знаходженню пневмококів, а знаходженню їх у великій кількості і в супроводі великої кількості лейкоцитів. Якщо хворий отримував антибіотики (а хто їх тепер не призначає при підозрі на пневмонію!), Пневмококи можуть зникнути з його мокротиння. У подібних умовах відсутність пневмококів в мокроті не виключає діагнозу пневмококової пневмонії. Цілком надійним доказом етіологічної зв’язку пневмонії з пневмококком є ​​виділення культури цього збудника з крові хворого. Культуру пневмокока вдається виділити приблизно у 30% хворих пневмококової пневмонією.
У неускладнених випадках пневмоническая інфільтрація легкого зникає повністю через 2-3 тижнів після кризи. Пневмонії, викликані пневмококом типу III, в рідкісних випадках ускладнюються некрозом легені з наступним утворенням абсцесу. Зрідка з’являються невеликі плевральні ексудати. Емпієма плеври зустрічається менш ніж у 2% випадків пневмококової пневмонії.

Менінгеальні явища спостерігаються в більшості випадків важкої пневмококової пневмонії, але менінгіти відносяться до числа її вкрай рідкісних ускладнень. Одночасно з менінгітом розвивається бактеріальний ендокардит зазвичай з ураженням аортального клапана. За багато років роботи в лікарні геморагічний перикардит зустрівся нам всього лише в 3 випадках пневмококової пневмонії.
Висока чутливість пневмокока до пеніцилінів і цефалоспоринів дозволяє використовувати ці антибіотики в якості діагностичного засобу. Призначення цих коштів у 2/3 випадків пневмококової пневмонії призводить через 1-2 діб до різкого зменшення явищ інтоксикації і до зниження лихоманки. Приблизно в 1/3 випадків терапія зазначеними препаратами виявляється менш ефективною і викликає нормалізацію температури через 4-7 днів. Зазвичай це спостерігається у хворих з ураженням більше ніж однієї частки легені і в осіб, які страждають алкоголізмом. Пневмонії, що виникли під час терапії повними дозами пеніцилінів, цефалоспоринів, еритроміцин, швидше за все непневмококковие. В останні роки все частіше публікуються повідомлення про штами пневмокока, резистентних до тетрацикліну, тому пневмонії, що виникли під час терапії тетрациклінами, можуть виявитися і пневмококовими.
Пневмококової пневмонія починається в більшості випадків на периферії легкого, вогнища її майже завжди примикають до вісцеральній плеврі легені. Це помітно полегшує її діагностику фізичними методами дослідження. На рентгенівських плівках вогнища пневмококової пневмонії представляються у впде гомогенних затемнень, які в ранніх стадіях хвороби розташовуються на периферії легеневих полів. Коли поразка захоплює цілу частку, обсяг її на знімках не зменшується, а швидше навіть збільшується. Характер поширення пневмококової пневмонії є її важливим диференційно-діагностичною ознакою. Вона майже ніколи не поширюється сегментарно.
Стафілококова пневмонія зустрічається значно рідше, ніж пневмококова. У лікарнях для дорослих на її частку припадає не більше 5% всіх пневмоній. Стафілококи надходять в легені при первинній пневмонії через трахею, при сепсисі – через кров. Освіта абсцесів – головна ознака стафілококової пневмонії. Найчастіше вона приєднується до грипу та іншим гострим респіраторним захворюванням. У дітей вона є частим ускладненням кору, коклюшу та бронхітів будь-якої етіології.
Хворі на рак легені, пневмосклерозом нерідко отримують антибіотики широкого спектру для боротьби з частими пневмоніями. Ці антибіотики, пригнічуючи нормальну флору верхніх дихальних шляхів, сприяють розмноженню резистентних до них стафілококів.
Клінічна картина стафілококової пневмонії дуже різноманітна і в значній мірі залежить від віку хворого.

У дітей вона завжди починається гостро і в перші ж дні ускладнюється дихальною недостатністю. У дорослих вона часто приєднується до грипу або інших гострих респіраторних захворювань нерідко в періоді одужання від них. Хвороба починається раптово з повторних ознобов, болів у боці, кашлю з відділенням гнійної мокроти нерідко з домішкою крові. З перших же днів розвиваються виражена задишка, а нерідко і ціаноз. Метастатична пневмонія при сепсисі завжди починається гостро і завжди різко погіршує стан хворого.
Стафілококова пневмонія може починатися і непомітно. Цей тип її початку особливо часто спостерігається у хворих, що у стаціонарах після операцій, або у зв’язку з лейкозами, коллагенозами або іншими важкими хворобами, з приводу яких вони отримують кортикостероїди і антибіотики. Стафілококова пневмонія у цих хворих починається з лихоманки та кашлю з відділенням гнійної мокроти з домішкою крові. Повторні озноби і болю в грудях у цих хворих зустрічаються рідко.
Фізичні ознаки хвороби мало відрізняються від ознак пневмококової пневмонії. Зазвичай над обома легенями визначаються осередки притуплення, зрідка бронхіального, а частіше ослабленого дихання з вологими хрипами. Нерідко виявляються ознаки скупчення рідини в плевральній порожнині. У мокроті виявляється велика кількість стафілококів. Їх знаходять у верхніх дихальних шляхах більш ніж половини здорових людей. Про їх етіологічної зв’язку з пневмонією можна говорити тільки в тих випадках, коли вони виявляються у мокротинні у вельми великих кількостях.
Стафілококова пневмонія в більшості випадків протікає з лейкоцитозом, величина якого досягає 15 103-25 103 в 1 мкл. У випадках особливо важкої хвороби кількість лейкоцитів може бути нормальним або навіть зменшеним. Ускладненнями пневмонії є абсцеси, емпієми, пневмоторакс. Бактеріємія виявляється в 20-50% випадків.
Стафілококи поширюються в легенях тільки по повітроносних шляхах, тому вогнища інфільтрації легеневої тканини завжди розташовуються в суворій відповідності з межами легеневих сегментів.
Залежно від тяжкості інфекції відзначається або осередкове, або гомогенне поразку сегментів. Запальний ексудат часто заповнює просвіт повітроносних шляхів, що призводить зазвичай до нерізкому зменшенню обсягу ураженого сегмента і до зникнення повітряної бронхограми. Поразка більш ніж в 60% випадків виявляється двостороннім. Приблизно у половини хворих вдається виявити абсцеси, іноді множинні. Стінка цих абсцесів товста, а внутрішня поверхня нерівна. Численні пневмоцеле часто спостерігаються при стафілококової пневмонії, але вони зустрічаються і при інших легеневих інфекціях.

Таким чином, стафілококова пневмонія відрізняється від пневмококової характером початкових проявів: повторністю ознобов, схильністю до двостороннього очаговому ураження легень з утворенням пневмоцеле, абсцесів, плевритів, раннім розвитком дихальної недостатності. Після призначення адекватних антибіотиків температура тіла починає знижуватися з 3 – 4-го дня і стає нормальною приблизно до кінця тижня, тобто значно пізніше, ніж при пневмококової пневмонії.
Стрептококова пневмонія. Поширена в минулому стрептококова пневмонія в даний час відноситься до числа рідкісних хвороб. На її частку припадає менше 1% загального числа пневмоній. У більшості випадків вона виявляється ускладненням кору, коклюшу, грипу та інших гострих респіраторних захворювань або хронічних хвороб легенів. Фарингіти та ангіни ускладнюються стрептококової пневмонією вельми рідко. Бронхогенне поширення інфекції призводить до того, що дрібні вогнища пневмонії розташовуються спочатку в межах одного сегмента. Швидке поширення інфекції по всьому легкому з утворенням зливних вогнищ характерно для стрептококової пневмонії. Уражаються головним чином нижні частки легень.
Стрептококова пневмонія починається раптово з серії ознобов, одночасно з якими з’являються лихоманка, біль у боці, виражена інтоксикація і кашель з відділенням рідкої мокротиння, в якій міститься велика кількість стрептококів. Виражена задишка і ціаноз розвиваються в першу ж добу хвороби. Особливо характерно швидке поширення запалення на плевру. Ексудативний плеврит зустрічається в 50-70% випадків стрептококової пневмонії. Ознаки його виявляються зазвичай на 2-3-й добу хвороби. У рідкому серозному або серозно-геморагічному ексудаті завжди міститься велика кількість стрептококів. Характерним вважається високий лейкоцитоз (2 * 104-3 * 104 в 1 мкл) з вираженим зсувом нейтрофілів вліво. Бактеріємія виявляється тільки в 10-15% випадків. Притуплення перкуторного звуку і ослаблене дихання часто обумовлені ексудативним плевритом.
Рентгенологічне дослідження виявляє характерне сегментарно розподілення затемнень легкого, яке може бути вогнищевим або гомогенним. Як при стафілококової пневмонії, обсяг ураженого сегмента злегка зменшується. Пневмоцеле і пневмоторакс зазвичай не розвиваються.
Можливий діагноз стрептококової пневмонії може бути поставлений у хворих з вогнищевим запаленням легенів, яке швидко ускладнилося ексудативним плевритом. Знаходження в мокроті майже чистої культури стрептокока робить вказане припущення більш імовірним. Остаточний диагно »ставлять після отримання чистої культури стрептокока з крові або з плевральної рідини. Ретроспективно діагноз може бути підтверджений за динамікою титрів антистрептолизина О.

Клебсієла-пневмонія. Пневмонії, викликані грамнегативними бактеріями з роду клебсієла, прийнято розділяти на пневмонії з гострим початком і зазвичай блискавичним перебігом п на пневмонії з поступовим, майже непомітним початком. Гостра пневмонія (типова, або фрідлендеровская, пневмонія) викликається першими трьома штамами роду клебсієла, зростання яких пригнічується багатьма антибіотиками. Інші штами цього роду резистентні до більшості антибіотиків. Зазвичай вони виявляються збудниками пневмонії у хронічних хворих, які отримують тривалий час антибіотики. Ця нозокоміальна інфекція починається зазвичай непомітно і відрізняється хронічним перебігом.
Хворіють переважно чоловіки похилого та старечого віку, що страждають алкоголізмом або недостатнім харчуванням, викликаним-якої хронічної истощающей хворобою. Клебсієла-пневмонія на противагу пневмококової пневмонії майже ніколи не приєднується до якого-небудь захворювання верхніх дихальних шляхів. Вона виникає як самостійна хвороба.
Гостра клебсієла-пневмонія починається завжди раптово з ознобу, болів у боці і кашлю. Лихоманка може бути постійного типу (як при пневмококової пневмонії) або реміттірующая; у людей похилого віку вона може бути помірною або повністю відсутні. В’язке мокротиння насилу відкашлюється, за своїм виглядом і консистенції вона нагадує черносмородиновое желе. Часто зустрічається мокрота, що представляє собою желе, забарвлене червоною кров’ю. Приблизно в 20% випадків розвивається різко виражена жовтяниця.
Рентгенологічне дослідження виявляє гомогенне затемнення більшої частини або всієї частки легені. Величина і розташування вогнищ інфільтрації при клебсієла-пневмонії (як і при пневмококової) зазвичай не слідують сегментарному діленню легені. Вони розташовуються найчастіше в задніх відділах верхніх часток пли у верхніх частинах нижніх часток легені. Уражається звичайно тільки одна (частіше верхня) частка правої легені.
Фізичні методи дослідження часто виявляються недостатніми для виявлення вогнищ інфільтрації легені. Пояснюється це обтурацією бронхів желеподібної слизом, що викликає ослаблення дихальних шумів в уражених відділах легені.
Хвороба в 2/3 випадків протікає з помірним лейкоцитозом, в 1/3 випадків вміст лейкоцитів в крові залишається нормальним. У мазку мокротиння виявляється велика кількість грамнегативних діплобацілли, оточених світлої капсулою.
Клебсієла-пневмонія відноситься до числа досить важких хвороб. Навіть при адекватних методах лікування смертність становить 25 – 50%. Діагноз цієї хвороби має обговорюватися за будь-якої важкої пневмонії, яка виникла раптово у хворого у віці старше 50 років. Особливо часто зустрічаються при цій пневмонії реміттірующая лихоманка, слизова або желеподібна мокротиння з кров’ю, повторні озноби, зумовлені раннім утворенням абсцесів. Якщо хворий на гостру пневмонію переживає перші 2 доби, у нього вже виявляються абсцеси. У деяких з пережили гострий період хворих пневмонія повністю не дозволяється і набуває хронічного перебігу. У результаті цього розвивається пневмосклероз з бронхоектазами і з однією або кількома порожнинами в ураженому легкому. На відміну від фіброзно-кавернозного туберкульозу в мокроті цих хворих постійно виявляються діплобацілли клебсієла-пневмонії.
Колі-пневмонія. В останнє десятиліття помітно зросло число пневмоній, викликаних кишковою паличкою. Переважна більшість цих пневмоній розвивається у хворих алкоголізмом, злоякісними пухлинами, цукровий діабет, пневмосклерозом, серцевої, ниркової недостатністю, важкими хворобами нервової системи. Вони часто зустрічаються у хворих, які тривалий час отримували кортикостероїди, антіметаболіти, великі дози пеніциліну, тетрацикліну або комбінації антибіотиків. Близько 10% цих пневмоній виникає під час лікування пневмококової пневмонії. Під впливом антибіотиків придушується ріст нормальної флори у верхніх дихальних шляхах, що сприяє розмноженню резистентних до антибіотиків кишкової палички, протея, синьогнійної палички. Поступаючи в нижні дихальні шляхи, ці бактерії виявляються в сприятливих умовах для розмноження.
Клінічні прояви пневмонії, викликаної зазначеними збудниками, вельми різноманітні. Хвороба може починатися поступово, і тоді її важко помітити у хворого, у якого зазвичай і без того захворювання протікає важко. Іноді хвороба починається гостро. Колапс виявляється першим проявом цих часто блискавично протікають форм колі-пневмонії. У мокроті виявляється велике число грамнегативних бацил. Бактеріємія зустрічається у 15-20% хворих. Число лейкоцитів в крові приблизно у Уз хворих підвищується до 15-103-20-103 в 1 мкл і у 1/3 залишається нормальним.
На рентгенограмах виявляється вогнищева бронхопневмонія. Окремі осередки, зливаючись один з одним, можуть захоплювати цілу частку. Нижні частки легких уражаються значно частіше, ніж верхні. Вихід в абсцес зустрічається рідко.
Можливість колі-пневмонії слід обговорити у кожного хворого, у якого під час терапії антибіотиками або аерозолями з’явилися лихоманка, кашель і ознаки вогнищевої пневмонії. Просте знаходження в мокроті великої кількості грамнегативних бацил не є достатньо переконливим доказом їх етіологічної зв’язку з пневмонією. Остаточний діагноз ставлять за результатами спостереження за перебігом хвороби, наприклад за збігом часу появи грамнегативних бацил в мокроті з розвитком вогнищевої пневмонії, по зміні характеру лихоманки. Якщо хворий не отримував нещодавно антибіотиків, то діагноз колі-пневмонії повинен розглядатися як вельми малоймовірний. Для підтвердження діагнозу в подібних випадках необхідно отримати позитивну культуру з крові або з плевральної рідини.
Hemophylus influenzae-пневмонія. Грам паличка інфлюенци спочатку розглядалася як збудник грипу, чим і пояснюється її назва. Пізніше з’ясувалося, що вона є одним із збудників вторинної бактеріальної інфекції, часто приєднується до грипу. В даний час встановлено, що Hemophylus influenzae може викликати пневмонію у дітей. Зрідка вона виявляється єдиним збудником пневмонії у дорослих, страждаючих хронічними бронхітами, бронхоектазами, злоякісними пухлинами або іншими виснажують хворобами.
Клінічна картина пневмонії, викликаної Hemophylus influenzae за своїми проявами не відрізняється від бактеріальних пневмоній іншої етіології. Мікроб досягає нижніх дихальних шляхів бронхогенно. Уражаються головним чином нижні частки, в яких утворюються осередки пневмонії спочатку в межах одного сегмента. Зливаючись один з одним, вони можуть захопити всю частку. Завжди відзначається також і ураження епітелію надгортанника, бронхів і бронхіол. Стінка дрібних бронхів іноді піддається розрідженню, і запальний процес поширюється перибронхіально.
Паличка інфлюенци постійно виявляється в носоглотці здорових людей і в мокроті хворих на хронічний бронхіт п бронхоектазами, тому знаходження її в мокроті хворого на пневмонію не вирішує питання про її етіології. Паличка інфлюенци може бути визнана збудником пневмонії тільки у випадках цієї хвороби з позитивною гемокультурою.
Рентгенологічне дослідження виявляє вогнищеві або зливні негомогенні тенеобразования, розташовані зазвичай у нижній частці легені. Лейкоцитоз із зсувом вліво в нейтрофільному ряду розвивається приблизно тільки у половини хворих.
Інші бактеріальні пневмонії. Коклюш, бруцельоз, туляремія, сибірська виразка, лептоспірози, хвороби, зумовлені бактеріями тифозних-паратифозної групи, нерідко ускладнюються пневмонією. Можливо двояке походження цих пневмоній. В одних випадках вони виникають під впливом бактеріальної інфекції, вдруге приєдналася до основного захворювання. В інших випадках вони викликаються самими збудниками основної хвороби. Етіологію пневмонії в кожному випадку встановлюють за сукупністю клінічних і лабораторних методів дослідження. Пневмонія вважається тільки одним з синдромів перерахованих хвороб. Відсутність пневмонії не виключає діагнозу цих хвороб.

Comments are closed.