Атеросклероз: клінічна картина.

Більшість атеросклеротичних бляшок клінічно не виявляються. Навіть поширений атеросклероз може не давати істотної симптоматики, і багато хворих помирають від інших причин. У чому ж причина різного перебігу хвороби?
Велике клінічне значення має перебудова артерій в процесі атерогенезу, хоча це часто упускається з виду. На ранніх стадіях бляшка звичайно росте поза просвіту судини, і його діаметр компенсаторно збільшується. Тому протягом значної частини свого розвитку бляшка не перешкоджає кровотоку. Просвіт починає звужуватися, коли вона займає більше 40% окружності внутрішньої еластичної мембрани.
Стеноз зазвичай веде до стабільного зниження кровотоку, що проявляється такими симптомами, як стенокардія напруги або кульгавість. Однак навіть викликана бляшкою повна оклюзія коронарної (чи якоїсь іншої) артерії не обов’язково призводить до інфаркту. Повторювана ішемія міокарда сприяє розвитку колатерального кровообігу і пом’якшує наслідки раптової оклюзії. У той же час напад нестабільної стенокардії, інфаркт міокарда та інші гострі порушення кровообігу часто обумовлені бляшками, не створюють вираженого стенозу. На звичайних Ангіограма вони видні лише як незначна нерівність контуру артерії. У третині випадків першим проявом ІХС буває інфаркт міокарда без попередньої стенокардії. Ймовірне пояснення цьому – раптове збільшення ступеня стенозу.
За даними патологоанатомічних досліджень, порушення кровотоку зазвичай відбувається при ушкодженні ендотелію, виразці або розриві бляшки, що ведуть до утворення тромбу. Тромб може викликати нестабільну стенокардію або – при стійкій оклюзії – інфаркт міокарда . У разі атеросклерозу сонної артерії освіту тромбоцитарних тромбів в області виразки бляшки може вести до скороминущої ішемії мозку.
При розриві фіброзної покришки (шару сполучної тканини, що відмежовує атероматозні маси від просвіту судини) фактор зсідання VII зв’язується з тканинним фактором, синтезованих ксантомні клітини, і запускається процес тромбоутворення. Якщо тромб не викликає оклюзію або швидко розчиняється, розрив бляшки може пройти безсимптомно або призвести до стенокардії спокою . Стійка тромботична оклюзія часто викликає інфаркт міокарда, особливо якщо погано розвинене колатеральний кровообіг. Повторні розриви і рубцювання призводять до потовщення фіброзної покришки . Загоєння в стінці артерії, як і при пошкодженні шкіри, супроводжується утворенням нового міжклітинної речовини і фіброзом.
Схильність бляшок до розриву неоднакова. Вивчення бляшок, що викликали інфаркт міокарда, виявило ряд особливостей: тонку фіброзну покришку, велика кількість атероматозних мас і високий вміст макрофагів. Показано, що в місці розриву переважають макрофаги і Т-лімфоцити , але мало гладком’язових клітин. У цих місцях скупчувалися клітини з ознаками запальної активації, ступінь якої оцінюють по експресії антигену HLA-DR. Його експресія клітинами судинної стінки в стані спокою незначна, але зростає в макрофагах і гладком’язових клітинах, локалізованих у місцях розриву.

Медіатори запалення також регулюють міцність фіброзної покришки (або, навпаки, схильність її до розриву). Інтерферон гамма, що виділяється Т-лімфоцитами і стимулюючий експресію HLA-DR клітинами в місці розриву, пригнічує поділ клітин гладких м’язів і синтез колагену ними. Цитокіни активованих макрофагів (ФНОальфа і ІЛ-1), а також інтерферон гамма викликають синтез протеаз, що руйнують міжклітинний речовина фіброзної покришки. Таким чином, цитокіни порушують синтез і прискорюють розпад колагену, що послаблює фіброзну покришку і полегшують її розрив. У той же час бляшки з великою кількістю міжклітинної речовини, товстої фіброзної покришкою і низьким вмістом атероматозних мас, як правило, не розриваються і не ведуть до тромбозу

Comments are closed.