Асцит: загальні відомості.

Особливі форми набряку – асцит і гідроторакс. Асцит – це надлишкове скупчення рідини в черевній порожнині (водянка живота). Причини: серцева недостатність, цироз печінки, рак яєчників, туберкульоз та ін

При асциті потрібно передусім встановити його походження. Найчастіші причини асциту – цироз печінки, серцева недостатність, нефротичний синдром і карціноматоз очеревини.

Кожен раз, навіть якщо причина очевидна, потрібно переконатися, чи дійсно асцит є наслідком основного захворювання, або він викликаний якимсь супутнім патологічним процесом. Наприклад, якщо у хворого з компенсованим цирозом печінки і незначним асцитом останній починає наростати з такою швидкістю, що не допомагають ні дієта без солі, ні діуретики, найчастіше це пояснюють прогресом цирозу. Однак справжньою причиною може бути печінковоклітинних рак, тромбоз ворітної вени, первинний (спонтанний бактеріальний) перитоніт і навіть туберкульоз. Лікарі часто пропускають печінковоклітинних рак і туберкульозний перитоніт у хворих з цирозом печінки і асцитом, оскільки недооцінюють імовірність одночасного розвитку цих захворювань.

Точно так само асцит при серцевій недостатності може бути викликаний поширеним пухлинним процесом з обсіменіння очеревини.

Асцит: дослідження, лапароцентез

При асциті обов’язково проводять лапароцентез. Для дослідження беруть 50-100 мл рідини, оцінюють її зовнішній вигляд, вміст білка, клітинний склад; проводять мікроскопію мазків, пофарбованих за Грамом і Цілем-Нільсену, і посів. Іноді при цитологічному дослідженні осаду (стандартному або з використанням цітоблока) вдається несподівано виявити безсимптомну злоякісну пухлину.

Асцит: дослідження асцитичної рідини

При деяких з них (наприклад, при цирозі печінки) асцитичної рідина звичайно являє собою транссудат (вміст білка менше 25 г / л, питома вага менше 1,016), при інших (наприклад, при перитоніті) – ексудат. Іноді замість загального вмісту білка використовують різницю між концентраціями альбуміну в сироватці і асцитичної рідини. Ця різниця прямо пропорційна тиску у ворітній вені. Якщо вона більше 11 г / л, то це ознака транссудату, якщо менше – ексудату.

Хоча при будь-якому захворюванні склад асцитичної рідини може бути різним, деякі ознаки досить виразно вказують на діагноз. Наприклад, геморагічна рідина з вмістом білка більше 25 г / л рідко зустрічається при цирозі печінки, але часто – при пухлинах і туберкульозному перитоніті. Каламутна рідина з переважанням нейтрофілів характерна для бактеріального перитоніту (при фарбуванні за Грамом при цьому виявляють бактерій), з переважанням лімфоцитів – для туберкульозного перитоніту.

Асцитичну рідину необхідно досліджувати як можна повніше: нерідко ключ до діагнозу дає один-єдиний показник. Наприклад, якщо в типовому транссудате вміст лейкоцитів перевищує 250 1/мкл, то це навряд чи можна пояснити одним лише цирозом печінки: слід запідозрити пухлину або перитоніт. Останнє особливо важливо: первинний перитоніт часто протікає приховано і з мінімальним підвищенням вмісту лейкоцитів в асцитичної рідини (300-500 1/мкл). Оскільки бактеріоскопія в таких випадках часто дає негативний результат, необхідний посів. Якщо його зробити безпосередньо при лапароцентез, то чутливість дослідження різко підвищується (90% проти 40% при звичайному посіві в лабораторії).

Дуже інформативна при асциті лапароскопія (особливо з прицільною біопсією): вона дозволяє виявити пухлинне ураження очеревини, туберкульозне ураження очеревини, метастази в печінку.

Каламутна, що нагадує молоко або вершки асцитичної рідина свідчить про попадання лімфи з грудного лімфатичного протоку або кишкових лімфатичних судин в черевну порожнину (хілезний асцит). Така рідина містить мікроскопічні краплі жиру, що виявляються при фарбуванні Суданом, і підвищений рівень тригліцеридів. Опалесціювальна асцитичної рідина молочно-білого кольору зазвичай містить більше 1000 мг% тригліцеридів. Каламутність може бути також обумовлена ​​наявністю лейкоцитів або пухлинних клітин.

Для диференціальної діагностики проводять проби з лугом і з ефіром. Луг викликає просвітлення рідини, розчиняючи клітинні білки; додавання ефіру усуває каламутність, викликану присутністю ліпідів. Найчастіше хілезний асцит обумовлений обструкцією лімфатичних судин або пошкодженням лімфатичних судин внаслідок їх вроджених аномалій, травм, пухлин, туберкульозу, філяріатозів. Хілезний асцит зустрічається також при нефротичному синдромі.

Зрідка асцитичної рідина буває слизової, зокрема при псевдоміксома очеревини, рідше – при муцинозних аденокарцинома шлунка або ободової кишки з ураженням очеревини.

Іноді асцит розвивається без видимих ​​причин. У таких випадках особливо важливий аналіз асцитичної рідини. В першу чергу потрібно з’ясувати, транссудат це чи ексудат.

Асцит транссудатівний

Основні причини транссудатівного асциту – цироз печінки, високе ЦВД (приводить до гіпертензії в печінкових синусоїда) і гіпоальбумінемія (наприклад, при нефротичному синдромі або ексудативно ентеропатія). Асцит на фоні цирозу печінки і нормального рівня альбуміну практично завжди зумовлений портальною гіпертензією. У цьому випадку визначають біохімічні показники функції печінки, проводять УЗД, сцинтиграфію печінки та селезінки, КТ печінки. Характерні дифузна нерівномірність тканини печінки, а також накопичення ізотопу в селезінці та кістках (ознака портальної гіпертензії). Іноді для підтвердження портальної гіпертензії вимірюють тиск заклинювання печінкової вени. Для підтвердження діагнозу цирозу печінки та уточнення його етіології за показаннями проводять біопсію печінки. До транссудатівному іасцит призводять також стани, що супроводжуються підвищенням ЦВД, – пороки тристулкового клапана, констриктивний перикардит і т. д. При підозрі на ці стани проводять ЕхоКГ і катетеризацію серця. За допомогою допплерівського дослідження, ангіографії, КТ та МРТ можна виявити тромбоз, здавлення пухлиною або облітерація печінкових вен. Іноді причиною транссудатівного асциту служать доброякісні пухлини яєчників. Так, фіброма яєчника може супроводжуватися асцитом і гідротораксом (синдром Мейгса).

асцит ексудативний

При ексудативному асциті слід запідозрити інфекційне або пухлинне ураження очеревини. Посів асцитичної рідини часто дозволяє виділити збудника перитоніту.

Для діагностики туберкульозного перитоніту найкраще проводити біопсію очеревини – чрескожную або лапароскопічну. При гістологічному дослідженні виявляють гранульоми, іноді містять збудника (забарвлення по Цілю-Нільсену). Так як результати посіву асцитичної рідини і біопсійного матеріалу можуть бути отримані тільки через 6 тижнів, протитуберкульозні засоби призначають на підставі характерної гістологічної картини і виявлення кислотостійких паличок.

Для діагностики пухлинного ураження очеревини проводять цитологічне дослідження асцитичної рідини, а при негативному результаті – біопсію очеревини. Потім з’ясовують вид пухлини та її локалізацію.

Ексудативний асцит при панкреатиті викликаний закінченням панкреатичного соку, найчастіше з хибною кісти. Для визначення місця витікання і вирішення питання про операцію проводять УЗД або КТ підшлункової залози, потім – ендоскопічну ретрограднуюхолангиопанкреатографию.

Comments are closed.