Алгоритм хірургічного лікування аневризми судини головного мозку – Європейські рекомендації

а) Передопераційна підготовка при аневризмі судини головного мозку. Перед операцією хірург повинен оцінити наявні зображення, щоб визначити:

• Ширину шийки аневризми і конфігурацію навколишніх судин;

• Оптимальні шляхи підходу;

• Можливість проксимального контролю;

• Потенційну необхідність накладення обхідного анастомозга.

Цифрова 3D-ротація або КТА є ідеальними методами передопераційної оцінки шийки аневризми. Можна оцінити передбачуване клипирование, переважно в площині дистального судини, щоб запобігти або мінімізувати перегини, і вжити заходів для оптимального досягнення цієї мети. До аневризмам переднього з’єднувального комплексу можна підійти з будь-якого боку, іноді переднім МІЖПІВКУЛЬНОЇ доступом. Слід брати до уваги не тільки конфігурацію судин, а й сторону домінантного заповнення (для проксимального контролю) або пошкодження гематомою прямий звивини з одного боку (тоді ця сторона краще для доступу).

Аневризми, що виникають в гирлі очної артерії, часто орієнтовані в медіальному напрямку і підхід з латеральної сторони може забезпечити безперешкодний шлях до шийки аневризм.

б) Загальні принципи оперативного втручання:

1. Диссекция. При диссекции по можливості необхідно спочатку виявити проксимальний відділ судини, а потім рухатися в напрямку шийки аневризми. Слід використовувати тільки гостре розсічення для будь-яких ригідних тканин поблизу від аневризми.

2. Пряме клипирование. Пряме клипирование має бути направлено на повну оклюзію мішка аневризми. При можливості слід пунктировать купол аневризматического мішка, щоб забезпечити повне пережатие шийки аневризми. Післяопераційна ангіографія показує, що в 2-10% випадках залишкова шийка розташовується за межами кліпса.

3. окутиваніе аневризми. Окутиваніе дна аневризми з м’язом забезпечує деякий захист, але не виключає ризик рецидиву крововиливу. Використовувати цю техніку можна тільки в тому випадку, якщо пряме клипирование і ендоваскулярні методи недоступні.

4. Треппинг / екстра-інтракраніальних анастомоз. Треппинг аневризми в поєднанні з накладенням екстра-інтракраніальних мікроанастомозга (ЕІКМА) зводить до мінімуму ризик ішемічних ускладнень в тих випадках, коли розмір і форма аневризми (наприклад, веретеноподібна) створюють перешкод для застосування клипирования або ендоваскулярної оклюзії.

5. Тимчасове клипирование. Тимчасове клипирование проксимального відділу несе судини може сприяти виділенню шийки аневризми і потім оклюзії її мішка. При використанні даної методики посудина має бути перекритий протягом не більше 3-5 хвилин, після чого необхідна аналогічна за тривалістю реперфузия перед повторним застосуванням тимчасових кліпсів. У разі, якщо доступ до проксимальному відділу судини неможливий або складний (наприклад, низька біфуркація базилярної артерії або аневризма супракліноідного відділу внутрішньої сонної артерії), тимчасова оклюзія може бути досягнута за допомогою внутрішньосудинного балона.

6. Інтраопераційна мікродопплерографія. Допплеровский мікродатчик в дистальному відділі несе судини може допомогти переконатися в тому, що потік крові дистальніше кліпірованной аневризми зберігається.

7. Дренування ліквору. Приблизно у 50% пацієнтів після САК виникають перешкоди для відтоку ліквору. Майже половині з них потрібно виведення спинномозкової рідини за допомогою зовнішнього вентрикулярного дренування або за допомогою поперекового дренажу в разі, якщо згустки крові не тампонируют третій або четвертий шлуночки. Люмбальний дренаж при будь-яких оперативних втручаннях допомагає поліпшити доступ і мінімізує тракцию мозку. Розтин термінальної пластинки під час операції може знизити потребу в постійному дренировании ліквору.

в) Аневризми передньої циркуляції – оперативна техніка – птеріональний доступ. Птеріональний доступ залишається стандартним підходом до аневризмам передній циркуляції. Голова пацієнта декілька підведена, вилична кістка знаходиться в найвищій точці, поворот голови в бік на 45 ° (більше або менше в залежності від передбачуваного напряму доступу). На малюнку нижче показана лінія розрізу скальпа (пунктирна лінія). Необхідно отримати доступ до кута між виличної кісткою і лобової кісткою. Затінена область показує обсяг видалення кістки.

Супраорбитального розріз в поєднанні з кістковим клаптем розміром 2×3,5 см ( «замкова щілина») може забезпечити доступ до більшості аневризм через стандартний птеріональний доступ, але невеликий розмір клаптя обмежує кут підходу і неясно, чи виправдане підвищення косметичного дефекту за рахунок обмеженого доступу. Супраорбитального лінія доступу дає хороший огляд виллизиева кола, і ми завжди радимо розширювати кістковий дефект в цьому напрямку, а не обмежуватися для трепанації черепа лобно-виличним кутом. Зовнішні відділи крила клиноподібної кістки видаляються або кусачками, або дрилем врівень з основою передньої черепної ямки. При супракліноідних аневризмах деякі хірурги вважають за краще видаляти передній нахилений відросток екстраду щоб отримати доступ до кавернозного синусу, в той час як інші вважають за краще видаляти його інтрадурально. Коли хірурга потрібен доступ з низькою траєкторією, видалення виличної дуги з вилученням або без вилучення верхнього орбітального краю може поліпшити доступ і звести до мінімуму тракцию мозку, хоча ці методи рідко необхідні.

1. Аневризми внутрішньої сонної артерії. Для аневризм, що виникають в області гирла задньої сполучної артерії, положення голови повинне визначатися напрямком дна мішка. При спрямованої назад аневризмі положення голови на боці. Коли аневризма спрямована латерально, поворот голови приблизно на 45 °. Паутинная оболонка розтинають над сонною артерією без ретракції скроневої частки, ретракція може привести до розриву мішка аневризми, якщо дно її направлено в сторону доступу і аневризма може бути припаяна. Видалення переднього нахиленого відростка може допомогти доступу до низько розташованим аневризмам. Перед кліпуванням необхідно ідентифікувати задню сполучну і передню хориоидального артерії. Оклюзії або стенозирования задньої сполучної артерії краще уникати, хоча це не повинно принести шкоди за умови нормально функціонуючої задньої мозкової артерії, але оклюзія передньої хориоидальной артерії призведе до Капсулярна інфаркту. Для передніх хоріоідальних і аневризм розвилки внутрішньої сонної артерії важливо забезпечити, щоб перфорантні судини не потрапили між браншамі кліпса. Паракліноідние аневризми (включаючи офтальміческая, верхні гіпофізарні і задні паракліноідние аневризми) вимагають широкого видалення переднього нахиленого відростка, забезпечуючи доступ до кавернозного синусу і дозволяючи застосовувати проксимальний контроль. Транскавернозний доступ, описаний Dolenc, забезпечує зручний доступ до інтракавернозние сегменту внутрішньої сонної артерії. Крім того, сонна артерія може бути оголена на шиї.

2. Аневризма передньої мозкової / передній сполучної артерії. Ідентифікується біфуркація внутрішньої сонної артерії і відходить допереду передня мозкова артерія. Необхідно акуратність при ретракції лобової частки-аневризма передньої сполучної артерії, будучи орієнтованої вперед і вниз, може бути припаяна до основи черепа. Видалення прямої звивини медиальнее від нюхового нерва допоможе поліпшенню доступу до комплексу передньої сполучної артерії, зокрема, для аневризм, дно яких направлено назад і догори між дистальними судинами. Потрібно переконатися, що немає пошкоджень поворотна артерії Гюбнера, в іншому випадку в післяопераційному періоді у пацієнта розвинеться капсулярної інфаркт. Далі необхідно визначити проксимальні і дистальні судини з кожного боку до клипирования і остерігатися включення гіпоталамічних перфорантов в кліпс. Перфорація термінальної пластинки допоможе уникнути необхідності шунтирующей операції в подальшому. Для деяких аневризм комплексу передньої сполучної артерії хірург може вибрати МІЖПІВКУЛЬНОЇ підхід, але при цьому доступі існує ймовірність вийти на купол аневризми перш, ніж будуть доступні умови для здійснення проксимального контролю. До аневризмам, що виникають на початку перікаллезной артерії, завжди потрібно передній МІЖПІВКУЛЬНОЇ доступ.

3. Аневризми середньої мозкової артерії. Для аневризми, що має складну будову, або при відсутності достатнього досвіду у нейрохірурга розумно почати розтин в проксимальних відділах сильвиевой щілини перед тим, як починати працювати більш дистально. Необхідно дотримуватися обережності, щоб не пошкодити лентікулостріарние перфоранти на верхній поверхні середньої мозкової артерії. В якості альтернативи можливо розкриття сильвиевой щілини більш латерально, також можлива ін’єкція фізіологічного розчину через невеликий отвір в латеральну щілину мозку. Іноді щілина не розлучається і, щоб отримати доступ до середньої мозкової артерії, необхідно увійти через верхню скроневу звивину.

В ідеалі при Кліпування будь аневризми кліпс повинен розташовуватися в площині дистального судини, щоб мінімізувати ризик перегинів і перешкоди току крові. Для аневризм середньої мозкової артерії, як правило, необхідно виділення всього аневризматического мішка, так як він спаяний з тканиною головного мозку. Для більших аневризм застосування тимчасових кліпсів має скоротити напруженість всередині аневризматического мішка і полегшити клипирование. Деякі хірурги використовують тимчасове клипирование під час диссекции аневризми, але це обмежена терміном близько п’яти хвилин, за яким потрібно аналогічна за часом реперфузия. Потрібно переконатися, що тимчасовий кліпс не включає перфорантних судин, пов’язаних з невидимими оком поверхнями середньої мозкової артерії.

г) Аневризми задньої циркуляції – оперативна техніка. Підхід до аневризмам задньої циркуляції залежить від того, де аневризма розташована на артеріальному дереві.

I. Верхня базилярная / верхня мозочкова / задня мозкова артерії:

1. Аневризми розвилки основної артерії. Небезпеки оперативного лікування аневризм цієї локалізації пов’язані в першу чергу з ризиком пошкодження перфорантов середнього мозку і таламуса. Вони виходять з Р1, в декількох міліметрах від біфуркації, але деякі з них можуть відходити безпосередньо від основної артерії і докладати зусиль до задньої поверхні мішка аневризми. Субтемпоральний підхід зазвичай вживають для орієнтованих назад і низько розташованих аневризм базилярної біфуркації. Лінійної або дугоподібний розріз починається від з’єднання виличної кістки зі скроневою кісткою. Це дає орієнтир проекції базилярної біфуркації. Люмбальний дренаж і манітол допомагають ретракции скроневої частки, але потрібна обережність, щоб не пошкодити мостіковие вени, зокрема, вену Лаббе.

Розсічення краю намета (зберігаючи четвертий нерв) перед відкриттям павутинної оболонки межножковой ямки, покращує огляд. Важливо спробувати визначити ліву задню мозкову артерію до клипирования і відокремити будь-які перфоранти від задньої поверхні шийки і дна аневризми. Орієнтовані наперед аневризми, як правило, лежать вільно від перфорантов і дають найменший ризик під час клипирования. Догори і вкінці орієнтовані аневризми зазвичай вимагають фенестрірованного кліпсів, оточуючих праву задню мозкову артерію, а іноді і III нерв. Бранші кліпса повинні доходити тільки до дистального краю шийки, в іншому випадку кліпс може перекрити перфоранти, пов’язані з лівим Р1.

Транссільвіев птеріональний доступ вперше був описаний Yasergil. Широко відкривається сильвиева щілину, лобова частка, внутрішня сонна артерія і середня мозкова артерія відводяться в медіальному напрямку, а скронева частка – в латеральному. Слідуючи по задній сполучної артерії, базилярна артерія і її біфуркація виявляються в передньолатеральну положенні. Диссекция триває або збоку від задньої сполучної артерії, або медіально між гілками її перфорантов. Розсічення задньої сполучної артерії між накладеними кліпсами може поліпшити доступ, проте це неможливо за умови, що цю посудину є основним джерелом наповнення правих задніх мозкової артерії. Транссільвіев птеріональний доступ забезпечує хороший огляд обох задніх мозкових артерій, але його недоліком є ​​недостатня пряма візуалізація перфорантов, розташованих за мішком аневризми. Цей підхід вимагає меншої ретракции скроневої частки, ніж субтемпоральний доступ, проте доступ складний для аневризм більше 10 мм вище заднього нахиленого відростка. Для таких випадків є більш вигідним орбітозігоматіческій доступ, так як він допускає більш коротку траєкторію з меншою ретракцией. Аневризми, що лежать нижче рівня заднього нахиленого відростка, виключають застосування транссільвіевого птеріонального доступу, якщо тільки він не поєднується з транскавернозним доступом, описаним Dolenc. Темпорополярний доступ дає поєднання маршрутів. При зміні напрямку ретракции скроневої частки хірург в міру необхідності може підійти до аневризмі орієнтованої наперед або латерально. Орієнтовані вкінці аневризми мають більший ризик ускладнень через прямого зв’язку з перфорантні судинами; при цих аневризмах ідентифікація таких посудин повинно забезпечувати найбільш безпечний підхід при субтемпоральном доступі.

Аневризми біфуркації основний артерії, що лежать нижче на 10 мм заднього нахиленого відростка і більш, вимагають одного з доступів, описаних в наступному розділі.

2. Аневризми верхньої мозочкової артерії. Субтемпоральний доступ вимагає підходу з боку аневризми, а птеріональний доступ дозволяє кліпіровать аневризми з обох сторін. При цих аневризмах менше ймовірність зв’язку перфорантов з шийкою або дном аневризми; часто буває припаяний III нерв, який повинен бути звільнений до клипирования.

3. Аневризми задньої мозкової артерії. До аневризмам, що виникають наперед від середнього мозку (або Р1, або Р2) можна підійти через субтемпоральний, птеріональний транссільвіев або темпорополярний доступ. Аневризми, що лежать в обвідний цистерні, які виходять із Р2 сегмента, вимагають застосування субтемпорального доступу, аневризми в дистальних відділах Р3 сегмента можна досягти за допомогою потиличного межполушарного підходу. Оклюзії дистальних відділів задньої мозкової артерії дистальніше відходження перфорантов середнього мозку або задньої хориоидальной артерії рідко викликають значний неврологічний дефіцит.

II. Аневризми стовбура основної артерії / вертебро-базилярного зчленування / низько розташованій базилярної біфуркації. Субтемпоральний транстенторіальний доступ забезпечує підхід до аневризмам до 18 мм нижче рівня спинки турецького сідла (т. Е. До рівня внутрішнього слухового проходу). Темпоральна краніотомія виробляється більше назад, з центром над соскоподібного відростка. Під час ретракції потрібна особлива обережність, щоб не пошкодити нижню анастомотіческіе вену. Намет мозочка розтинають позаду точки виходу нерва IV, і розширюється до поперечного синусу. При переміщенні назад уздовж тенторіальних краю, хірург бачить медіальну стінку кам’янистій частині скроневої кістки. Аневризми можуть розташовуватися медіальніше або латеральнее трійчастого нерва (чорна і сіра стрілки). Kawase et al. описали екстрадуральний транспетрозальний доступ, при якому кам’янистий відділ висвердлюється між внутрішнім слуховим проходом донизу, равликом ззаду і трійчастим ганглієм наперед, однак операційне поле обмежено вузькими кістковими отворами (біла стрілка). Дана методика може бути застосована при Інтрадуральні транстенторіальном доступі, якщо потрібно більш передній підхід.

Крім того, до аневризмам вертебро-бази-лярного зчленування і стовбура основної артерії можна підійти нижче. Стандартний бічній субокціпітальний доступ рідко дає достатній огляд, але може бути покращено за допомогою різних методів. Розширення області включає обмежену мастоідектомію з оголенням сигмовидного синуса. Відкриття твердої мозкової оболонки синуса і ретракция синуса наперед (ретросігмовідний доступ), або навіть перев’язка і ретракция синуса наперед (транссігмовідний доступ) покращують огляд як препонтінного простору, так і мостомозжечкового цистерни, скорочуючи відстань до середньої лінії. Крім того, застосування супраінфратенторіального доступу забезпечує широкий огляд ствола основної артерії і вертебро-базилярного переходу. Al-Mefty et al. описали транспетрозальний підхід, при якому мастоідектомія, крім великої скронево-потиличної трепанації, забезпечує пресігмовідний ретролабірінтних шлях до задньої черепної ямки.

Поділ верхнього кам’янистого синуса і намету мозочка, а також ретракция поперечного і сигмовидної синусів в медіальному напрямку дає широкий огляд, забезпечує найкоротший шлях до аневризмі, і зводить до мінімуму тракцию моста і мозочка. При всіх вищезгаданих інфратенторіальних підходах, VII-XII черепні нерви лежать між хірургом і посудиною, тому вони знаходяться під загрозою пошкодження. Трансклівальний підхід, здійснюваний або через трансфаціальний, або трансорально доступ уникає тракції стовбура головного мозку і черепно-мозкових нервів. Однак такі методи становлять значну небезпеку: оперативний коридор довгий і вузький і простір для дій зазвичай становить лише 5 мм від середньої лінії. Орієнтовані наперед аневризми можуть розірватися при розтині твердої мозкової оболонки, при цьому також є ризик післяопераційної ліквореї, незважаючи на застосування сучасних тканинних клеїв.

III. Аневризми хребетної артерії. Більшість аневризм хребетної артерії виникає в області гирла задньої нижньої мозочкової артерії (ЗИМА), однак це відбувається не завжди, аневризми хребетної артерії можуть зустрічатися, починаючи від рівня великого потиличного отвори. Рідко аневризми лежать екстракраніального, виникаючи або в місці відходження передній спинномозкової артерії або в місці дуже низького відходження ЗИМА. Стандартний латеральний субокціпітальний доступ, як правило, забезпечує достатній огляд для більшості цих аневризм. Краніоектомія проходить від середньої лінії до краю поперечного / сігмовід-ного синуса і включає задній край великого потиличного отвори. Для низько розташованих аневризм проксимальний контроль може забезпечуватися виділенням хребетної артерії екстракраніальних в місці перетину нею дуги С1 до входу артерії в тверду мозкову оболонку.

При бічному черезвиросткових доступі видаляється третину або навіть половина потиличної виростка, що дозволяє отримати доступ до під’язикової і яремної областям і забезпечує більш каудально-ростральну траєкторію і скорочений шлях до середньої лінії. Таким чином, чим більше розмір аневризми і чим вона ближче до середньої лінії, тим більше необхідність резекції кістки в латеральному напрямку. У разі обох зазначених доступів часто необхідно працювати між гілками каудальной групи черепно-мозкових нервів для досягнення шийки аневризми, і уникнути пошкодження нервів можна тільки при дотриманні крайньої обережності.

Comments are closed.