Альдостероми і ідіопатичний первинний гіперальдостеронізм.

В даному параграфі пропонується методика диференціальної діагностики альдостероми і ідіопатичного первинного гіперальдостеронізму. Основний метод лікування альдостероми – хірургічне втручання. Навпаки, більшості хворих ідіопатичним первинним гіперальдостеронізмом показано медикаментозне лікування. Крім того, вони погано переносять операцію. Тому перед вибором лікування необхідно з’ясувати причину гіперальдостеронізму.
I. Ортостатична проба. Клітини альдостероми секретують альдостерон у відповідь на АКТГ, але не на ангіотензин II. Навпаки, при двосторонній дифузної мелкоузелковой гіперплазії кори надниркових залоз основним регулятором секреції альдостерону є ангіотензин II.
Методика:
– Кров для визначення АРП і базального рівня альдостерону в сироватці беруть між 8:00 і 9:00. Перед взяттям крові хворий повинен 30 хв лежати на спині.
– Хворого відпускають на 3-4 год, потім знову беруть кров.
Оцінка результатів. У здорових людей перехід у вертикальне положення підвищує АРП і, відповідно, рівень альдостерону в сироватці; при помірному фізичному навантаженні ці показники збільшуються ще більше. У хворих з альдостероми секреція реніну пригнічена, рівень альдостерону не залежить від положення тіла і змінюється відповідно добовому ритму секреції АКТГ, знижуючись з 8:00 до 12:00. У хворих з двосторонньою дифузної мелкоузелковой гіперплазією кори надниркових залоз при переході у вертикальне положення рівень альдостерону підвищується так само, як в нормі (більш ніж на 25% від базального рівня), оскільки у таких хворих секреторна реакція юкстагломерулярного апарату на зміну пози частково збережена, а наднирники мають підвищену чутливість до ангіотензину II. Майже у 50% хворих з альдостероми перехід у вертикальне положення також супроводжується збільшенням рівня альдостерону. Крім того, показано, що підвищення рівня альдостерону при зміні пози залежить від базального рівня альдостерону, а не від характеру патологічного процесу в наднирниках. Ці факти змушують засумніватися в придатності ортостатичної проби для диференціальної діагностики альдостероми і двосторонньої дифузної мелкоузелковой гіперплазії кори надниркових залоз.
II. Рівень 18-гідроксікортікостерона в сироватці. 18-гідроксікортікостерон – це безпосередній попередник альдостерону. Так само як альдостерон, 18-гідроксікортікостерон утворюється в клубочковій зоні кори наднирників і викидається в кров. Секреція 18-гідроксікортікостерона значно підвищена при альдостероми. Рівень 18-гідроксікортікостерона в сироватці більше 100 нг% дає підставу встановити остаточний діагноз альдостероми. Якщо ж у хворого з первинним гіперальдостеронізмом рівень 18-гідроксікортікостерона менше 100 нг%, слід запідозрити двосторонню дифузну мелкоузелковую гіперплазію кори надниркових залоз (особливо в тих випадках, коли рівень 18-гідроксікортікостерона менше 50 нг%).
III. КТ і МРТ наднирників. Якщо лабораторний діагноз первинного гіперальдостеронізму не викликає сумнівів, для візуалізації пухлин надниркових залоз використовують КТ або МРТ. Так можна встановити локалізацію різних пухлин, особливо аденом надниркових діаметром більше 1 см. У хворих ідіопатичним первинним гіперальдостеронізмом КТ та МРТ дозволяють виявити зміни надниркових залоз (наприклад, дифузне збільшення обох залоз наднирників), хоча в багатьох випадках розміри і структура наднирників не змінюються.
IV. Сцинтиграфія наднирників з 131I-холестерином часто допомагає диференціювати причини первинного гіперальдостеронізму. Посилене накопичення ізотопу в одному надпочечнике після тривалого пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи дексаметазоном (0,5 мг 2 рази на добу протягом 7 діб) вказує на альдостером, тоді як симетричне накопичення ізотопу свідчить скоріше про двосторонню дифузної мелкоузелковой гіперплазії кори надниркових залоз.
V. Визначення концентрацій альдостерону в надниркових венах:
– Флебографія наднирників (катетеризація надниркових вен) – точний, хоча і складний, метод диференціальної діагностики при первинному гіперальдостеронізм. Порівняння концентрацій альдостерону в відтікає від наднирників крові дозволяє встановити, на якій стороні локалізована патологічний процес.
– Причини помилок. По-перше, взяття крові тільки з однієї надниркової вени під час випадкового короткочасного викиду альдостерону з обох наднирників. Цієї помилки можна уникнути, одночасно забираючи кров, відтікає від обох наднирників. По-друге, ефект розведення: співвідношення обсягів наднирковозалозної і ненадпочечніковой венозної крові в пробах, узятих з різних сторін, може бути різним за неправильного положення катетера (наприклад, з одного боку отримують “чисту” надпочечниковую пробу, а з іншого – “розведену “пробу). Щоб врахувати ефект розведення, одночасно визначають концентрації альдостерону і кортизолу в обох надниркових венах і в нижній порожнистій вені і розраховують відношення альдостерон / кортизол для кожної проби. У крові, що відтікає від наднирника, ураженого альдостероми, ставлення альдостерон / кортизол набагато вище, ніж у крові, що відтікає від неураженої залози. Для альдостероми характерні не тільки висока концентрація альдостерону і збільшене відношення альдостерон / кортизол на стороні поразки. На контралатеральной стороні концентрація альдостерону і відношення альдостерон / кортизол набагато нижче, ніж в нижній порожнистій вені.

Comments are closed.