Акромегалія.

Акромегалія – ​​ендокринне захворювання, обумовлене надлишковою продукцією гормону росту, головним чином при аденомі гіпофіза. Хворіють частіше у віці 20-40 років. Ектопічна продукція соматоліберіна – основна причина акромегалії негіпофізарного походження. У США описано всього близько 100 випадків акромегалії, обумовленою ектопічної продукцією соматоліберіна або СТГ. На їх частку припадає менше 1% всіх випадків акромегалії.

Соматоліберін синтезується у вигляді двох пептидів, що складаються з 40 і 44 амінокислот. Зв’язування соматоліберіна з рецепторами на соматотропних клітинах аденогіпофіза призводить до посилення секреції СТГ. Зрідка зустрічається акромегалія, обумовлена ​​ектопічної продукцією самого СТГ. До пухлин, службовцям причиною акромегалії, відносяться карціноід бронхів, пухлини з острівцевих клітин, рак легені, рак молочної залози, рак товстої кишки і рак надниркових залоз.

Діагностика. При підозрі на акромегалію у онкологічного хворого вимірюють рівні соматоліберіна і ІФР-I в сироватці і проводять пробу з глюкозою. При акромегалії рівень СТГ в сироватці під дією глюкози не знижується. Підвищений рівень соматоліберіна вказує на Ектопічної походження акромегалії. Неонкологічних хворих з підвищеним рівнем соматоліберіна в пошуках пухлини проводять візуалізують дослідження ЦНС, грудної клітки і живота. Онкологічним хворим з низьким рівнем соматоліберіна і підвищеними рівнями СТГ і ІФР-1 проводять МРТ турецького сідла. Якщо пухлина гіпофіза (соматотропінома) не виявлена, причиною акромегалії може служити ектопічна секреція СТГ. Проте слід врахувати, що при МРТ вдається виявити не все соматотропінома.

Етіологія і патогенез. Захворювання обумовлене надлишком СТГ. Майже у всіх хворих виявляються СТГ-секретирующие аденоми гіпофіза, що походять з соматотропний клітин. У більшості випадків причиною пухлинної трансформації цих клітин є активуючі мутації гена білка Gsальфа. Мутантний білок Gsальфа безперервно стимулює аденілатциклазу, що призводить до посилення проліферації соматотропних клітин і до посилення продукції СТГ. У поодиноких випадках гіперсекреція СТГ буває викликана гіперплазією гіпофіза або надлишковою секрецією соматоліберіна.

Клінічна картина. Гіперсекреція СТГ у дорослих викликає акромегалію; гіперсекреція СТГ у дітей зазвичай призводить до гігантизму, а гіперсекреція СТГ на пізніх стадіях статевого розвитку (до закриття епіфізарних зон зростання) – до високорослих.

Головні ознаки акромегалії: симптоми з’являються поступово, протягом декількох років. До них відносяться збільшення розмірів кистей, збільшення розмірів стоп, огрубіння рис обличчя, артралгія, аменорея, галакторея, імпотенція, артеріальна гіпертонія, м’язова слабкість, цукровий діабет.

– Огрубіння рис обличчя (збільшення надбрівних дуг, виличні кісток, розростання м’яких тканин).

– Непропорційне збільшення розмірів кистей і стоп.

Інші ознаки:

– Надмірна пітливість; зумовлена ​​збільшенням потових залоз і посиленням обміну речовин.

– Синдром зап’ястного каналу; обумовлений здавленням серединного нерва гіпертрофованої фіброзно-хрящової тканиною зап’ясткового суглоба.

– Деформуючий остеоартроз; особливо виражений у великих суглобах, розвивається вдруге внаслідок розростання кісткової тканини і деформацій суглобів (під дією ваги).

– Артеріальна гіпертонія; мабуть, обумовлена ​​затримкою натрію нирками під впливом СТГ.

– Порушення толерантності до глюкози або ІНЦД; викликані контрінсулярних дією СТГ.

– Гіперкальціурія; мабуть, обумовлена ​​стимулюючою дією СТГ на продукцію 1,25 (OH) 2D3.

– Галакторея; обумовлена ​​або власної лактогенного активністю СТГ, або змішаної аденомою, секретирующие не тільки СТГ, але і пролактин.

– Апное уві сні; може бути викликане як обструкцією дихальних шляхів, так і пригніченням дихального центру.

– Головний біль; обумовлена ​​підвищенням внутрішньочерепного тиску.

Причини підвищеної смертності при акромегалії:

– Ураження судин головного мозку,

– Хвороби серця і

– Хвороби легенів.

Крім того, при акромегалії підвищений ризик поліпозу і раку товстої кишки.

Діагностика. Характерний зовнішній вигляд і анамнез дозволяють відразу запідозрити акромегалію. Для підтвердження діагнозу проводять наступні лабораторні дослідження:

– Визначають базальний рівень СТГ в сироватці в різні дні (двічі або тричі), щоб виключити випадкові коливання рівня СТГ.

– Проба з глюкозою.

– Визначають рівень ІФР-I в сироватці. При акромегалії рівень ІФР-I завжди підвищений (якщо немає важких супутніх захворювань).

– Обов’язково визначають базальний рівень пролактину, оскільки майже у 40% хворих є змішані аденоми, секретирующие як СТГ, так і пролактин.

– Коли діагноз акромегалії підтверджений, проводять КТ і МРТ області турецького сідла для виявлення новоутворення і дослідження полів зору. Акромегалія може бути викликана не тільки аденомою гіпофіза, але й іншими пухлинами гіпофіза і гіпоталамуса, а також функціональними порушеннями гіпоталамо-гіпофізарної системи.

Лікування:

Лікування акромегалії повинно бути спрямоване на усунення пухлини. При карціноідах і пухлинах з острівцевих клітин вдаються до хірургічного втручання або променевої терапії.

Для придушення секреції СТГ гіпофізом використовують бромокриптин (20-60 мг / добу всередину) і октреотид (100-200 мкг п / к кожні 8 год). Ці препарати дозволяють ослабити прояви акромегалії приблизно у половини хворих.

I. Променева терапія і хірургічне втручання дають однакові віддалені результати: приблизно у 50-60% хворих рівень СТГ стає нижче 5 нг / мл, вміст ІФР-I в сироватці нормалізується. Перевага хірургічного втручання полягає в тому, що рівень СТГ знижується відразу після операції. Якщо базальний рівень СТГ до лікування перевищує 50 нг / мл, то після променевої терапії часто зберігається залишкова гіперсекреція СТГ. Таким чином, методом вибору для хворих з базальним рівнем СТГ більше 50 нг / мл є операція. При виборі лікування враховують супра-або параселлярной поширення процесу і наявність порушень зору (табл. 6.5).

II. Для лікування акромегалії пропонувалося безліч лікарських засобів, але в даний час використовують тільки бромокриптин (тривалий щоденний прийом всередину) і октреотид (п / к ін’єкції):

– За допомогою бромокриптину вдається істотно знизити рівень СТГ лише у 10-40% хворих. На жаль, лабораторні дослідження не дозволяють передбачити, у кого з хворих лікування бромокриптином буде успішним. СТГ-секретирующие пухлини аденогіпофізу гірше піддаються лікуванню бромокриптином, ніж пролактиноми аденогіпофіза. Тому бромокриптин використовують головним чином як додатковий засіб після хірургічного втручання або променевої терапії. Побічні ефекти бромокриптину – нудоту, блювоту і ортостатичну гіпотонію – можна звести до мінімуму, приймаючи препарат дробовими дозами під час їжі. Добову дозу збільшують поступово: на 2,5 мг кожні 3-4 діб до 15-30 мг / добу. Подальше збільшення добової дози (до 50-75 мг / добу) лише в рідкісних випадках підвищує ефективність лікування.

– Октреотид набагато більш ефективний, ніж бромокриптин. Однак через необхідність щоденних п / к ін’єкцій цей препарат використовують рідше. Зазвичай починають з дози 50 мкг 3 рази на добу, збільшуючи її при необхідності до максимальної – 200 мкг 3 рази на добу. Побічні ефекти октреотиду: кишкові кольки, рідкий стілець, порушення толерантності до глюкози, жовчнокам’яна хвороба. Як правило, октреотид спричиняє незначну регресію СТГ-секретирующих аденом аденогіпофіза.

– Критерії ефективності лікування: рівні СТГ і ІФР-I нормалізуються, розростання м’яких тканин регресують, синдром зап’ястного каналу зникає або знижується його тяжкість, толерантність до глюкози відновлюється, пітливість зменшується, фізична активність підвищується. Зміни скелета і остеоартроз, як правило, зберігаються, але не прогресують.

Тривале спостереження. Визначають рівні СТГ і ІФР-I кожні 6 міс протягом перших 2-3 років, пізніше – 1 раз на рік. З такою ж періодичністю проводять КТ чи МРТ, дослідження полів зору і визначення рівня пролактину (якщо початково він був підвищений). Кожні 1-2 роки вимірюють вільний Т4, рівень тестостерону (у чоловіків) і резерв АКТГ.

Comments are closed.