Ахалазія кардії.

Ахалазія кардії – захворювання стравоходу, при якому порушується розкриття нижнього стравохідного сфінктера, а перистальтичні скорочення заміщаються непропульсівних.

У залежності від змін стравоходу розрізняють два типи захворювання.

При класичній ахалазії кардії відзначаються низькоамплітудних скорочення стравоходу, при тонічної – високоамплітудні повторювані скорочення, як при езофагоспазме.

Патогенез. В основі захворювання лежать відсутність або загибель інтрамуральних нейронів в області тіла стравоходу і нижнього стравохідного сфінктера. У першу чергу страждають гальмівні нейрони, що містять ВІП і NO-синтазу. У США у більшості хворих ахалазія кардії є первинною.

Причинами вторинної ахалазії кардії можуть бути рак шлунка, що проростає в стравохід, лімфоми та лімфогранулематоз, хвороба Чагаса, хронічна псевдообструкция кишечника.

Ізольоване підвищення тонусу нижнього стравохідного сфінктера можна розглядати як варіант ахалазії кардії.

Клінічна картина. Захворювання спостерігається як у чоловіків, так і у жінок в будь-якому віці. Основні симптоми – дисфагія, біль у грудях і регургітація. Дисфагія з’являється на ранніх стадіях хвороби, відзначається при прийомі як твердої, так і рідкої їжі, посилюється при емоційних перевантаженнях і їжі наспіх. Проштовхуванню харчової грудки в шлунок сприяють різні прийоми, спрямовані на підвищення внутріпіщеводного тиску, в тому числі проба Вальсальви.

При тонічної ахалазії кардії біль у грудях виражена більше, ніж при класичній.

Затримка великих кількостей їжі і слини в стравоході призводить до регургітації та аспірації.

Наявність шлунково-стравохідного рефлюксу свідчить проти ахалазії кардії. Якщо у хворого рефлюкс-езофагітом розвивається ахалазія кардії, у нього зникає печія і з’являється дисфагія.

Для ахалазії кардії характерні хронічний перебіг, прогресуюча дисфагія і схуднення. Якщо захворювання обумовлено раком шлунка, схуднення більш виражено і без лікування стан хворого швидко погіршується.

Діагностика. На рентгенограмі грудної клітки відсутня газовий міхур шлунка, іноді поряд з аортою видна трубчаста тінь. У вертикальному положенні в середостінні видно рівень рідини, обумовлений застояної в стравоході їжею. При рентгенологічному дослідженні з барієвої суспензією виявляють розширення, а на пізніх стадіях захворювання – S-подібну деформацію стравоходу. Дистальний відділ клювовидно звужений через зімкнутого нижнього стравохідного сфінктера . У нижніх двох третинах стравоходу перистальтичні скорочення відсутні. При тонічної ахалазії кардії можливі високоамплітудні непропульсівних скорочення.

При стравохідної манометрії базальне тиск в зоні нижнього стравохідного сфінктера в нормі або підвищений. Розслаблення сфінктера при ковтанні не відбувається, або воно нетривале або недостатньо виражене. Тиск в стравоході поза актом ковтання підвищено. При ковтанні замість перистальтики реєструються одночасні скорочення. При класичній ахалазії кардії амплітуда скорочень знижена, при тонічної – скорочення високоамплітудні і тривалі. Введення М-холіностимуляторів метахоліну призводить до значного підвищення базального тиску в стравоході, виникненню болю в грудях і регургітації вмісту стравоходу (проба з метахоліном).

Холецистокінін, який в нормі розслабляє нижній стравохідний сфінктер, викликає його скорочення (проба з холецистокинином, в якій використовують його синтетичний аналог сінкалід). Цей парадоксальний ефект пояснюється втратою інтрамуральних гальмівних нейронів, опосередковуючи розслаблюючу дію холецистокініну.

Ендоскопія дозволяє виключити причини вторинної ахалазії кардії, зокрема рак шлунка.

ЛІКУВАННЯ. Виняток грубої їжі, призначення транквілізаторів і М-холіноблокаторів, як правило, не допомагають. Ефективний нітрогліцерин – 0,3-0,6 мг під язик перед їжею, а також при виникненні болю в грудях. Прийом перед їжею ізосорбіду динітрату, 2,5-5 мг під язик або 10-20 мг всередину, усуває симптоми на більш тривалий час. Однак нітрати викликають головний біль і ортостатичну гіпотонію. Ефективний і антагоніст кальцію ніфедипін, 10-20 мг під язик або усередину. З’явилися повідомлення про те, що стан хворих полегшує ін’єкція ботулотоксину A в нижній стравохідний сфінктер під час ендоскопії. Ботулотоксин блокує звільнення ацетилхоліну з збудливих парасимпатичних закінчень, що іннервують сфінктер.

Витримав перевірку часом метод пневматичної кардіоділатаціі; при цьому надриви м’язових волокон призводять до зниження базального тиску в зоні нижнього стравохідного сфінктера. У досвідчених руках ефект досягається у 85% хворих. До ускладнень відносяться перфорація стравоходу і кровотеча. Настільки ж ефективна внеслізістая кардіотомія по Геллеру, при якій проводиться поздовжнє розсічення м’язової оболонки. Однак кардіотомія частіше, ніж кардіоділатація, ускладнюється рефлюкс-езофагітом і розвитком стриктури стравоходу. Застосовується також лапароскопічна кардіотомія.

Comments are closed.