Абсцес носової перегородки. Синусит. Ускладнення.

Абсцес носової перегородки найчастіше виникає після травми носа (нагноєння гематоми). Рідше, він розвивається внаслідок поширення гнійного процесу на перегородку носа з боку каріозних зубів або як ускладнення гнійного синуситу, іноді – фурункула, бешихи носа, грипу.

Абсцес являє собою скупчення гною між хрящем і надхрящніцей, зазвичай з обох сторін перегородки носа. Хрящ, позбавлений харчування, швидко піддається некротізаціі.

Симптомами абсцесу носової перегородки є утруднення носового дихання різного ступеня, зниження нюху, локальний біль, іноді головний біль, підвищення температури тіла, порушення загального стану.

При передній риноскопії, а іноді при підніманні кінчика носа з однієї або обох сторін видно кулясте випинання слизової оболонки носової перегородки. При обмацуванні зондом воно болюче, еластичної консистенції.

Діагностика захворювання не становить великих труднощів. Враховують перш за все дані анамнезу, огляду і пункції.

Лікування абсцесу тільки хірургічне. Чим раніше воно зроблено, тим менше косметичний дефект.

Проводять широкі розрізи випинання м’яких тканин носової перегородки з однієї або обох сторін, але так, щоб вони не збігалися. Порожнина абсцесу промивають концентрованим розчином антибіотика, або 1% розчином диоксидина, або розчином фурациліну (1:5000). При необхідності ложкою видаляють некротизовані частини хряща. Після цього в порожнину абсцесу вводять гумовий дренаж. Проводять тампонаду носа, найбільш доцільно використовувати тампони з йодоформом. Призначають антибіотики. Через 1 добу тампони і дренажі міняють. Лікування проводять в ЛОР-відділенні.

Абсцес носової перегородки при такому способі лікування виліковується зазвичай через 8 – 12 днів.

При зверненні хворих після некротізаціі хряща перегородки носа нерідко відбувається западіння спинки носа.

Абсцес носової перегородки іноді може супроводжувати важким внутрічерепним ускладненням, зокрема тромбозом кавернозного синуса.

Запальні процеси в навколоносових пазухах (синуситі) займають друге місце в структурі ЛОР-захворюваності. У більшості випадків гострий синусит спостерігається при гострої вірусної інфекції.

Причиною розвитку синуситу нерідко є запальні процеси в зубах і порожнини носа, аденоїди та ін

Запалення навколоносових пазух викликає найрізноманітніша патогенна мікрофлора: стафілококи, пневмококи, стрептококи, кишкова паличка і ін Нерідко (до 10% випадків) в навколоносових пазухах виявляють анаеробну мікрофлору.

В залежності від тривалості захворювання синусити ділять на гострі (до 1 міс), підгострі (від 1 до 6 міс) і хронічні (понад 6 міс). По характеру патологічних змін і клінічним перебігом гострі синусити підрозділяють на катаральні та гнійні.

Виділяють такі форми хронічного синуситу:

Ексудативну:
катаральну;
серозну;
гнійну.
Продуктивну:
пристеночно-гіперіластіческую;
полипозную.
Альтеративних:
холестеатомний;
казеозний;
некротичну;
атрофічну.
Змішані форми.
Алергічний синусит.

Найбільш частими клінічними проявами гострого синуситу і загострення хронічного є головний біль, утруднення носового дихання, патологічні виділення з носа. Загальний стан хворих зазвичай погіршується, підвищується температура тіла, в крові виявляють лейкоцитоз і збільшення ШОЕ.

Слід зазначити, що при більш вираженому ураженні однієї з пазух головний біль може бути локальною. Так, при фронтите біль зазвичай з’являється вранці і локалізується в надбрівної області, при етмоїдиті – в нижній частині лоба і в області перенісся. Поразка верхньощелепної пазухи найчастіше супроводжується болем в лобно-тім’яної та скроневої областях у другій половині дня.

Синусит необхідно диференціювати з невропатією трійчастого нерва, атиповим менінгітом, абсцесом мозку.

При риноскопії виявляють набряклу і гіперемійовану слизову оболонку відповідної половини носа, в середньому носовому ході – слизисто-гнійні виділення. При хронічному синуситі, окрім цього, нерідко виявляють гіперпластичні або поліпозні зміни в порожнині носа.

Діагностика синуситу базується в основному на даних анамнезу, об’єктивного огляду, рентгенографії (комп’ютерної томографії), пункції приносових пазух та ін

Гострий неускладнений синусит спочатку лікують консервативними методами. У ніс закапують судинозвужувальні препарати (2 – 3 рази на день). При гострої вірусної інфекції застосовують свіжоприготовлений розчин лейкоцитарного інтерферону (закапують у ніс 4 – 5 разів на день). Призначають протизапальну терапію, пункцію верхньощелепної пазухи, дренують її, вводять розчини антибіотиків, гідрокортизон.

Риногенних орбітальні ускладнення. Орбітальні ускладнення захворювань носа і навколоносових пазух складають від 0,5 до 4,5% від загального числа захворювань навколоносових пазух носа. Інфекція в порожнину орбіти поширюється контактним (найчастіше) і судинним (венозним, лімфогенним) шляхами.

До орбітальним риногенних ускладнень відносять реактивний набряк повік і клітковини орбіти, абсцес століття, періостит очниці і субперіостальний абсцес, ретробульбарний абсцес і флегмону очниці.

Реактивний набряк повік найчастіше виникає при гострому етмоїдиті, особливо у дітей. Захворювання протікає з високою температурою, інтоксикацією, порушенням загального стану. Шкіра вік гіперемована, напружена. Кон’юнктива також гіперемована, набрякла, очна щілина звужена. Носове дихання утруднене. В носових ходах виявляють слизисто-гнійні або гнійні виділення. На рентгенограмі відзначається інтенсивне затемнення гратчастої пазухи.

При підозрі на риногенних орбітальні ускладнення хворий повинен бути оглянутий окулістом і спрямований на консультацію до отоларинголога для вирішення питання про вибір тактики лікування.

При реактивному набряку століття хворим гострим етмоїдитом призначають інтенсивну протизапальну терапію, десенсибілізуючі препарати. Рекомендується дикаїн-адреналізанія середнього носового ходу. Проводять аерозольні інгаляції новоіманіна в розведенні 1:10, хлорофіліпту в розведенні 1:20.

При різко вираженій інтоксикації призначають дезінтоксікаюнную терапію (внутрішньовенно вводять реополіглюкін та ін.)

Якщо реактивний набряк століття виник при гострому гаймориті або загостренні хронічного гаймориту, гострому фронтите, то у спеціалізованому відділенні роблять пункцію або Трепанопункція ураженої пазухи, після чого її дренують і промивають лікарськими засобами.

Періостит орбіти протікає більш важко. У хворих з’являється різкий біль в області ураженої пазухи, підвищується температура тіла. Шкіра вік набрякла, яскраво-червона, болюча при пальпації. Крім того, розвивається набряк кон’юнктиви (хемоз), рухливість очного яблука незначно обмежена.

Лікування періоститу орбіти таке ж, як і реактивного набряку століття. При хронічному гиперпластическом або казеозно-гнійному синуситі показана радикальна операція на ураженій пазусі.

Субперіостальний абсцес орбіти супроводжується різкою головним болем, ознобом, загальним нездужанням, підвищенням температури тіла, порушенням сну, болем в області ураженої пазухи. Наростають лейкоцитоз і ШОЕ. Шкіра вік гіперемована, набрякла, очна щілина закрита. Кон’юнктива набрякла, гіперемована. Рух очного яблука в напрямку субпериостального абсцесу обмежена, виражений екзофтальм.

При передній риноскопії в порожнині носа виявляють гіперемію і різкий набряк слизової оболонки відповідної половини носа, слизисто-гнійні виділення в середньому і загальному носових ходах.

Діагноз захворювання встановлюють на підставі даних анамнезу, огляду, а також рентгенографії навколоносових пазух. При гострому гаймориті роблять діагностичний прокол пазухи.

При розвитку субпериостального абсцесу орбіти лікування починають негайно.

Проводять інтенсивну протизапальну терапію, призначають дезінтоксикаційну препарати. На ураженій пазусі виконують радикальну операцію.

При гострому етмоїдиті або загостренні хронічного процесу, ускладненого субперіостальний абсцесом, показано наружноe розтин клітин гратчастої кістки і абсцесу в галузі внутрішньої стінки орбіти.

При фронтите і субперіостальних абсцес верхньої стінки орбіти показана лобно-решітчаста трепанація. Проводять інтенсивну протизапальну, десенсибілізуючу і дезінтоксикаційну терапію.

При гострому гаймориті, ускладненої субперіостадьним абсцесом нижньої стінки орбіти, роблять пункцію гайморової пазухи, вводять в неї дренажну трубку і розкривають субперіостальний абсцес зовнішнім методом по нижньому краю орбіти. Одночасно проводять протизапальну та дезінтоксикаційну терапію. При неефективності описаного вище лікування показана операція на гайморової пазухи по Колдуелл-Люку.

Якщо субперіостальний абсцес в області нижньої стінки орбіти виник при загостренні хронічного гаймориту, то відразу ж виробляють гайморотомія. Субперіостальний абсцес розкривають зовнішнім методом по нижньому краю орбіти і дренують його.

При поширенні інфекції на ретробульбарно клітковину і її нагноєнні розвивається ретробульбарний абсцес або флегмона орбіти. Ці захворювання супроводжуються різкою інтоксикацією, високою температурою, інтенсивним головним болем, болем у області очниці. З’являється різко виражений екзофтальм, рухливість очного яблука різко обмежена. Повіки дуже набряклі, гіперемійовані, очна щілина повністю закрита, спостерігається хемоз. У порожнині носа є рясні слизисто-гнійні виділення, слизова оболонка носових раковин різко набрякла, носове дихання утруднене. На рентгенограмі виявляють інтенсивне затемнення в області ураженої навколоносовій пазухи.

В периферичної крові виявляють виражений лейкоцитоз і різке збільшення ШОЕ, гіпоіротеінемію.

При ретробульбарном абсцесі і флегмоні орбіти показані невідкладна операція на ураженій пазусі і розтин патологічного вогнища в орбіті. Хірургічне втручання на орбіті, якщо є показання до екзентерацію очного яблука, виконує окуліст.

Призначають інтенсивну протизапальну, дезінтоксикаційну і десенсибілізуючу терапію. Необхідна корекція гіпопротеїнемії.

Так як при флегмоні орбіти відбувається тромбоз вен і артерій, призначають антикоагулянти під контролем показників коагулограми.

До риногенних внутрічерепним ускладнень відносять екстра-та субдуральний абсцес, абсцес мозку, менінгіт і менінгоенцефаліт. Джерелом інфекції найчастіше бувають лобові пазухи і гратчастий лабіринт. Ці ускладнення можуть розвинутися також при гемісінусіт і пансинусит. Інфекція поширюється контактним, гематогенним або лімфогематогенним шляхом.

Діагностика риногенних внутрішньочерепних ускладнень базується на даних об’єктивного дослідження, рентгенографії та комп’ютерної томографії, ехоенцефалографії і дослідження спинномозкової рідини. Хворого необхідно направити на консультацію до невропатолога і нейрохірурга.

Екстрадуральний абсцес частіше є ускладненням гострого або загострення хронічного фронтита, рідко – етмоїдити. Протікає іноді безсимптомно. Як правило, відзначаються загальмозкові симптоми, пов’язані з підвищенням внутрішньочерепного тиску: головний біль, нудота, погіршення загального стану, брадикардія.

Якщо екстрадуральний абсцес розвинувся як ускладнення фронтита, то роблять хірургічне втручання на лобовій пазусі (з оголенням твердої мозкової оболонки).

Субдуральний абсцес і абсцес лобної долі мозку характеризуються симптомами подразнення мозкових оболонок. Можуть спостерігатися сонливість, парези, судоми, афазія. Іноді при абсцесі лобової частки мозку вогнищева симптоматика відсутня. Стан хворих довгий час може залишатися задовільним. Сенсорні і психічні порушення при лобової локалізації абсцесу зустрічаються часто.

Субдуральний абсцес необхідно віддиференціювати від субарахноїдального крововиливу.

Хворі потребують ретельного неврологічному та нейрохірургічному обстеженні. При виявленні риногенних абсцесу мозку хворого госпіталізують в нейрохірургічне відділення.

Риногенних менінгіт і менінгоенцефаліт найчастіше виникає при гострому синуситі. Для цих ускладнень характерні раптовий початок з втратою свідомості, різко виражений менінгеальний синдром, високий цитоз в спинномозковій рідині. Температура тіла підвищується до 39 – 40 ° С. Крім того, при менінгоенцефаліті з’являються церебральні вогнищеві симптоми.

Захворювання необхідно диференціювати з субарахноїдальному крововиливом, епідемічний цереброспінальної менінгітом і епідемічним енцефалітом.

При риногенних менінгіті і менінгоенцефаліті насамперед проводять санацію ураженої пазухи (або декількох пазух). Призначають великі дози антибіотиків, дегідратаційні, десенсибілізуючі, дезінтоксикаційні та стимулюючі препарати. Лікування хворого продовжують до нормалізації показників спинномозкової рідини і ліквідації проявів менінгіту або менінгоенцефаліту.

Прогноз при внутрішньочерепних риногенних ускладненнях залежить від своєчасності діагностики і хірургічного втручання в поєднанні з інтенсивною терапією.

Риногенних сінустромбоз найбільш часто розвивається в печеристих і верхньому поздовжньому синусах.

Шляхи проникнення інфекції: контактний шлях при емпіємі основної пазухи, при якій виникає періостит або остеомієліт її верхньої стінки і інфекція проникає безпосередньо в запалі синус; венозний шлях – при фурункули носа. Інфекція проникає через v.dorsalis nasi, v.angularis, v.ophtalmica superior, sinus cavernosus. З гайморової пазухи, порожнини носа вона поширюється через v.sphenopalatina в крилопіднебінної сплетіння, очноямкову вени.

Тромбоз верхнього поздовжнього синуса виникає при фронтитах, так як вени лобової пазухи впадають у верхній подовжній синус.

Риногенних сепсис розвивається дуже швидко. Наростають як загальні, так і місцеві симптоми. У деяких випадках розвивається картина септичного шоку з розладом центральної та периферичної гемодинаміки, порушенням метаболізму. Загальний стан вкрай важкий. Спостерігаються інтермітуюча лихоманка з приголомшливими ознобами і проливним потом, симптоми метастатичного ураження легень, внутрішніх органів, шкіри, суглобів.

Патогенез септичного шоку залежить від виду збудника. Розрізняють грампозитивний, або екзотоксіческом, шок і грамнегативний, або ендотоксичний, шок.

При стафілококової інфекції екзотоксіческом шок зумовлений дією екзотоксину на тканині, в результаті чого утворюються вазоактивні речовини – плазмокініни. Надаючи гистамино-серотоніноподобние дію, вони викликають вазоплегию на периферії з подальшою гіпотензією. Виникає недостатність мікроциркуляції, що супроводжується дефіцитом кисню в тканинах, тобто гіпоксією. Накопичуються недоокислені продукти обміну (молочної, піровиноградної кислот), розвивається метаболічний ацидоз. Внаслідок інактивації гепарину в кислому середовищі відбувається агрегація тромбоцитів, виникають мікросгусткі в судинах, що також порушує мікроциркуляцію. Токсемія супроводжується ураженням функцій життєво важливих органів – серця, печінки, нирок.

У клініці септичного шоку можна виділити дві фази:

I фаза – важкий загальний стан, різко виражена гіпертермія, приголомшливі озноби, тахікардія, аритмія, помірна гіпотензія;
II фаза – втрата свідомості, блідість шкірних покривів, мармуровий малюнок шкіри, температура тіла нижче 36 ° С, гіпотензія, частий, малого наповнення пульс, холодний липкий піт, олігурія.

Місцева симптоматика: набряк повік, набряк кон’юнктиви ока, хемоз, екзофтальм, обмеження рухливості очного яблука, крововиливи в сітківку, застійний диск зорового нерва, неврит зорового нерва, набряк шкіри лоба, двостороннє поразку.

При тромбозі верхнього поздовжнього синуса спостерігається набряк шкіри лоба і тімені.

Лікування риногенних сепсису.

Етіологічне лікування:
Розтин гнійника в області зовнішнього носа, перегородки носа та забезпечення його дренування. Радикальна операція на уражених придаткових пазухах носа.
Антибактеріальна терапія. Внутрішньовенно вводять бензилпенициллина натрієву сіль, метициліну натрієву сіль – по 4 -12 г на добу, ампіцилін – по 8 – 10г на добу, кефзол, цепорін – по 6 г на добу, дурацеф – по 2 г на добу, цефтазидин – по 6 г на добу, зинацеф – до 6 г на добу в поєднанні з метронідазолом – по 0,5 г через 8 год внутрішньовенно.
Рекомендуються такі поєднання антибіотиків: пеніцилін і стрептоміцин; цепорін і гентаміцин; карбеніцилін і гентаміцин; пеніцилін і рістоміцін.
Призначають також натрій-етазол – по 5 мл 10% розчину 4 рази на добу, сульфацил натрію – по 5 мл 30% розчину внутрішньовенно 4 рази на добу.
Патогенетичне лікування:
Дезінтоксикаційна терапія: внутрішньовенне введення рідини з розрахунку 30 – 50 мл / кг маси тіла на добу з подальшим призначенням осмодіуретиків або салуретиків. Реополіглюкін.
Коригуюча терапія: альбумін, протеїн, плазма, прямі гемотрансфузії, амінокровін, 10 – 30% розчин глюкози, калію хлорид. При рН нижче 7,3 вводять натрію гідрокарбонат.
Антикоагулянти (фібринолізин, гепарин) в I фазі шоку, контрикал – по 30 000 ОД 2 рази на добу.
Імунотерапія: стафілококовий анатоксин, антістафілокковая плазма, антистафілококовий гамма-глобулін.
Десенсибілізуюча терапія.
Попередження та лікування ускладнень з боку внутрішніх органів.

Лікування хворих з риногенних сепсисом проводять в спеціалізованому ЛОР-відділенні.

Comments are closed.